转移性肝癌 声像图特征
肝内出现二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。 胃肠道，泌尿系来源一般为高回声，胰腺及肉瘤来源一般为低回声，乳腺及肺来源则为高回声，周边伴有声晕（牛眼征）淋巴瘤肝转移多为低、无回声，边界清，需与肝囊肿鉴别。 二尖瓣狭窄：
一. 病理生理：二尖瓣炎症，水肿 → 瓣膜增厚、粗糙、粘连、融合 → 瓣口狭窄: 影，经食道超声，三维超声。 脉压正常或轻度升高；低中阻力，大分流。 小，约1-2cm左右，呈乳头状中等回声团块，
房间隔中部（卵圆窝处）呈菲薄的低回声光带，心尖3，大型的室间隔缺损，缺损达lcm以上，面积超过1自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平，好及胸骨旁四腔、主动脉根部短轴观上卵圆窝处易出现／2主动脉内径，肺循环的血流量可为体循环的3～5发于颈部。 假性回声失落，应注意识别。 倍，则分流量很大。高阻力小分流。 （2)蕈伞型：为基底宽而不整齐的以伞状肿1、切面超声心动图： 随着病程进展，肺循环量持续增加，很高的压力冲向块突入囊腔。呈弱回声或中等回声，常见多（1）房间隔局部回声失落或中断：是诊断房间隔缺肺循环，使肺小动脉痉挛，产生动力型肺动脉高压，发，连成一片。 损的直接征象。缺损位于房间隔中部 以后，渐渐引起继发性肺小动脉内膜增厚及硬化，形3）厚壁型：壁呈不均匀增厚，呈局限型或弥（2） 断端回声增强，增宽，并随心动周期左右摆动。 成阻力型肺动脉高压。此时，左向右分流量显著减少，漫型。内壁线多不规则。 （3）右心房容量负荷过重表现：右室扩大；三尖瓣继而呈现双向分流，甚至反向分流，临床上出现紫绀，（4）实块型：胆囊的正常液性腔消失，呈现环扩大，幅度增强，三尖瓣叶活动幅度大；右室流出发展成为艾森曼格（Eisenmenger）综合征。 为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块，道、肺动脉增宽，室间隔运动平坦，与左室后壁呈同三，临床表现:缺损小，可无症状。缺损大者，症状或在胆囊内充满不均匀的斑点状回声，其内向运动。 出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘、乏力和有时可见结石的强回声光团，后伴有声影，2、多普勒超声心动图 易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉本型该包块与肝分界不清，易误为肝肿瘤。 （1）彩色多普勒显像：左房向右房分流的过隔血流，高压时，可出现紫绀，本病易罹患感染性心内膜炎。 （5）混合型： .隔膜型: 瓣体病变轻,弹性较好. .漏斗型 : 粘连增粗并纤维化、钙化→瓣下结构缩短变硬,形成漏斗状. A二尖瓣口面积4--- 6cm2 二尖瓣口狭窄:
轻度:1.5 — 2cm 2 压差10 mmHg 中度:1.0---1.5 cm2 压差10-20mmHg 重度: 20mmHg 临床表现: 左心衰, 肺水肿.
超声检查:左心长轴, 心尖四腔,二尖瓣水平短轴观,M型二尖瓣前后叶波群(IIB区),心底波群 (IV区) 四. 声像图特点: 1. 切面超声心动图:
(1) . 二尖瓣回声增强, 增粗, 粘连 瓣口变小
(2) . 二尖瓣前叶瓣体弹性好,前叶呈圆隆状开放,瓣体在舒张期突向左室流出道,若瓣体纤维化钙化,瓣口失去正常呈鱼嘴形,边缘不光整,瓣口面积
(3) 风湿侵犯瓣下结构,腱索增粗,缩短 (4) 左房,右室增大,肺动脉内径增宽 (5) 左房,左心耳血栓形成 2.M型超声心动图:
(1) . 二尖瓣前后叶活动曲线呈城墙样改 变,EF 斜率减低,A波消失,前后叶呈同向运动.
(2) .E峰下降垂直距离16mm (3) . 瓣膜增强增粗. (4) .心底波群,左房增大 3.多谱勒超声心动图
(1). 通过狭窄口,血流速度加快,峰值 超过2m,频谱为宽带充填
(2). 彩色多谱勒血流 二尖瓣靠左室侧见以红色为主的五色镶嵌的血流束. (3). 运用 CW可计算二尖瓣跨瓣压差 五. 鉴别诊断
(1). 与二尖瓣口血流增多鉴别:室间隔缺损,动脉导管 未闭,主动脉窦瘤破裂,二尖瓣关闭不全等
(2) 与二尖瓣口面积减小鉴别: 主动脉瓣关闭不全,心衰,扩心等
二尖瓣关闭不全：二.临床表现有效心搏量下降，出现胸闷，心悸，乏力，呼吸困难等。 超声检查左室长轴观，心尖二腔和四腔观，重点观察房室腔大小，二尖瓣叶，腱索，乳头肌情况。 声像图表现
1.切面超声心动图：(1).二尖瓣叶回声增强，合并狭窄瓣叶形态改变更明显(2).二关瓣关闭时，前、后叶不能合拢，短轴观见缝隙，若腱索断裂，二尖瓣前后叶在收缩期脱入左房，呈连枷样运动，此时，开放幅度增大。(3).左房、左室增大，肺静脉增宽。
M型超声心动图（1）.不合并狭窄时，取二尖瓣波群，心底波群，二尖瓣活动曲线增强，EF斜率增快。（2）.二尖瓣脱垂时，可见CD段呈吊床样改变，吊床与CD段距离大于3mm。（3）.合并狭窄，二尖瓣开放受限，关闭时见CD段呈双线。（4）.左房、左室增大。
多普勒超声心动图（1）.收缩期二尖瓣口靠左房侧探及负向单峰充填波形，顶峰圆钝，峰值超过2 m/s，左室功能正常，返流峰值>4 m/s。（2）.彩色多普勒血流：收缩期自二尖瓣口到左房的异常返流束，以蓝色为主五彩镶嵌的血流束，若二关瓣前、后叶脱垂，血流方向呈偏心性。（3）.返流的程度评估：采取半定量，返流面积与左房面积之比，小于20%为轻度，20%—40%中度，大于40%重度。
五、鉴别诊断1．与左房、左室扩大疾病相鉴别：冠心病、心肌病（左心室为主）、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病、先心病。2．与生理性返流相鉴别：信号弱，范围局限，占据时间短，多在收缩期早中 期。 房间隔缺损
一，房间隔缺损是较常见的一种先天性心脏病。由于胚胎期原始房间隔的发生、吸收及融合异常，导致左右心房之间残留未闭的房间孔。房间隔缺损可单独存在，或与其他心血管畸形合并存在。本病较多见于女性。 二，病理分型:
房间隔缺损分原发孔型与继发孔型，通常房缺是指继发孔型。根据缺损部位不同分为四型： 中央型又称卵圆窝型，位于房间隔中部相当于卵圆窝部位，此型最常见，76%
下腔型：缺损位于房间隔后下方，与下腔静脉入口相延续，12%
上腔型，位于房间隔后上方，缺损与上腔静脉入口无明确界限，3.5%
混合型，兼有上述两种以上的巨大房间隔缺损，8.5%
三，超声检查：检查方法：剑突下四腔、主动脉根部短轴、胸骨旁四腔、心尖四腔。剑突下四腔观是显示房间隔缺损的最佳切面，声学造
艾森曼格综合征出现双向或右向左的分流。 （2）脉冲多普勒法: 1.房水平分流取样容积置于房间隔缺损处或缺损口右房侧偏右下,显示正向(左向右分流)湍流频谱,始于收缩早中期,持续至舒张末期,收缩末期达最大分流速度,分流速度达40mm/s以上有诊断意义; 2.肺动脉内收缩期血流速度快,流量增加.伴肺动脉高压者多有肺动脉瓣返流; 3.三尖瓣口流速增快,流量增大 . 3、声学造影检查 房间隔缺损：房水平左向右分流时，缺损口右侧出现造影剂缺损区称负性造影，部分无房水平右向左分流者做Valsalva动作，使右房压力升高，可见造影剂进入左房。若伴有肺动脉高压，右房压升高可见造影剂经过缺损口进入左方。 3，诊断标准：a切面超生心动图多个切面显示房间隔回声失落。B多普勒显示房水平有左向右分流。C常伴或不伴右心容量负荷过重表现。 4、经食管超声心动图 疑有小的房间隔缺损或经胸超声心动图（TTE）显示不清，房水平分流不明确者，应作TEE检查。TEE探头位于左房后房，离房间隔近，声束与房间隔接近垂直，可显示房间隔全貌及缺损的大小、部位。 鉴别诊断： 卵圆孔未闭， 肺静脉畸形引流 动脉导管未闭 动脉导管未闭是小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的15％，胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80％在生后3个月解剖性关闭。到一年，在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理，生理改变，即称动脉导管未闭。 一，1、症状：分流量小，常无症状。 2、体征：心尖搏动增强并向左下移位，心浊音界向左下扩大。胸骨左缘第Ⅱ肋 间偏外侧有响亮的连续性杂音。向左上颈背部传导。伴有收缩期或连续性细震颤。出现肺动脉高压后，可能仅听到收缩期杂音。肺动脉第二音亢进及分裂，肺动脉瓣可有相对性关闭不全的舒张期杂音。分流量较大时，由于通过二尖瓣口血流增多。增速，心尖部有短促的舒张中期杂音。可有周围血管体征，包括：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲脉，毛细血管搏动。枪击音和杜氏征等。 二， 1、心电图分流量大者可有不同程度的左心室肥大、偶有左心房肥大，肺动脉压力显著增高，左、右心室肥厚，严重者甚仅见右 心室肥厚。 2,超生心动图表现： 切面超声：1，直接显示未必动脉导管，a于主动脉根部短轴观显示左右肺动脉分叉处或肺动脉根部有回声失落，并与其后方胸主动脉想通，可显示导管的形态粗细长度测量b胸骨上主动脉长轴观于左锁骨下壁对侧或者下方管壁回声失落，并于主肺动脉远端想通。2肺动脉极其分支扩大，搏动增强。3左心容量负荷增大。 m型超生心动图：伴肺动脉高压时可现实肺动脉瓣曲线呈w型或者v型，左室壁运动幅度明显增大。 心导管检查当肺血管阻力增加或疑有其他合并畸形时有必要施行心导管检查，它可发现肺动脉血氧含量较右心室为高。有时心导管可以从肺动脉通过未闭导管插入降主动脉。 4、心血管造影逆行主动脉影对复杂病例的诊断有重要价值，在主动脉根部注入造影剂可见主动脉与肺动脉同时显影，未闭动脉导管也能显影。 室间隔缺损 室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，它可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。室间隔缺损约为先心病总数20％，可单独存在，也可与其他畸形并存。缺损在0.1-3cm 间，位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称Roger氏病。缺损若＜0.5cm则分流量较小，多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增大明显。 一，疾病类型 根据缺损的位置，可分为五型： ▲室上嵴上缺损:位于右心室流出道，室上嵴上方和主、肺动脉瓣之下，少数病例合并主、肺动脉瓣关闭不全。 ▲室上嵴下缺损：位于室间隔膜部，此型最多见，约占60－70％。 ▲隔瓣后缺损：位于右心室流入道，三尖瓣隔瓣后方，约占20％。 ▲肌部缺损：位于心尖部，为肌小梁缺损，收缩期时间隔心肌收缩使缺损变小，所以左向右分流量小。 ▲共同心室：室间隔膜部及肌部均未发育，或为多个缺损，较少见。 二，病理生理：由于左心室的收缩压显著高于右心室，因此室间隔缺损时，分流方向为左室到右室，造成肺循环血流量增加。室间隔缺损的血流动力学改变与缺损大小及肺血管床状况有关。 1，缺损小于0.5cm时，左向右分流量很小，可以无功能上的紊乱。为低阻力，小分流。 2，中等大小的室间隔缺损（0.5～lcm）时，有明显的左向右分流，肺循环流量超过正常2～3倍，肺动超声心动图 左心房、左、右心室内径增大，室间隔回音有连续中断，多普勒超声：由缺损右室面向缺孔和左室面追踪可深测到最大湍流。 1，切面超生：a室间隔回声失落。b膜部间隔瘤。C左右室容量负荷过重。D肺动脉高压。 2，心导管检查 右心室水平血氧含量高于右心房0.9%容积以上，偶尔导管可通过缺损到达左心室。依分流量的多少，肺动脉或右心室压力有不同程度的增高。 四，体征:心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘Ⅲ－Ⅳ肋间有4－5级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时，心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，原间隔缺损的收缩期杂音可减弱或消失。 五，心脏检查 心前区常有轻度隆起。胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，并听到Ⅲ一Ⅳ级全收缩期杂音；高位漏斗部缺损则震颤和杂音位于第2肋间。肺动脉瓣区第二音亢进。分流量大者，心尖部尚可听到柔和的功能性舒张中期杂音。肺动脉高压导致分流量减少的病例，收缩期杂音逐步减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二音则明显亢进、分裂，并可伴有肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。 心电图检查 缺损小示正常或电轴左偏。缺损较大，随分流量和肺动脉压力增大而示左心室高电压、肥大或左右心室肥大。严重肺动脉高压者，则示右心肥大或伴劳损。 一、X线：缺损小者心影多无改变。缺损中度大时，心影有不同程度增大，以右心室为主。缺损大者，左、右心室均增大，肺动脉干凸出，肺血管影增强，严重肺动脉高压时，肺野外侧带反而清晰。 胆囊：位于肝右叶脏面的胆囊窝内， 形态：为空腔脏器，多呈梨形。分底，体，颈三部分。 体表投影：底部游离、体表投影一般在右侧腹直肌外缘与肋缘的交界处，颈部借结缔组织连于肝右叶脏面，体部位于颈底之间。 大小：长7-12cm,直径小于3cm ,胆囊管内径2-3mm，长4-5cm。 胆管：以肝门为界 肝内外胆管 肝内胆管：毛细胆管 →小叶间胆管 →左右；肝管 →肝总管（长3-4cm，内径 4-6mm） 肝外胆管：肝总管与胆囊管合成胆总管。（长4-8cm，内径：6-8mm），上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行，与胰管汇合开口于十二指肠。 .肝内胆管:与相应门静脉伴行，在其前方,内径小于2mm，右肝管与右门脉支伴行.左肝管与左门脉支伴行(左门脉支呈典型的 “ 工 ”字形)。二级以上肝内胆管一般不显示。 肝外胆管 肝外胆管分为上下两段，上段与门脉伴行，有肝作声窗，易于显示，下段与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧，与胰管会合开口于十二指肠，下段有大量肠气干拢，不易显示。 ① “米老鼠征”。在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，即门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。 ②提高肝外胆管下段显示率的方法：坐位，饮水，加压。 一、胆囊结石声像图种类： （1）典型结石： a、腔内有一个或多个强光团。 b、后伴有垂直声影，结石与胆汁间声阻差极大，能全被反射。 c、随体位改变而移动。 （2）非典型结石： 充满型胆囊结石：胆囊窝无正常胆囊轮廓回声。代之以弧形强光团，后伴有声影。或成WES征。多发性泥沙样结石：胆囊壁轮廓尚清晰，而后壁显毛糙模糊，前有细小光点，后有淡声影，体位改变，见其有移动。 壁内结石：壁增厚，其内见单发成多发的数毫米长的强回声斑，后伴有彗星尾征，无移动。 颈部结石：表现为胆囊肿大，颈部有声影。 胆管结石 1：肝外胆管结石： （1）间接征象：结石以上的肝内外胆管扩张，胆囊肿大，壁增厚，增强。肝内胆管内径大于3mm，肝外胆管内径大6mm。 （2）扩张的肝内胆管呈树叉状或星状，而胆总管与门脉形成 “双筒猎枪” 征。 （3）直接征象：腔内有形态稳定的强光团呈新月形，球形或松散性较低回声光团，后有声影或淡声影，光团与管壁间分界清晰 2：肝内胆管结石: （1）沿肝内胆管走行可探及一个或多个强光团，可呈圆形、条索状、斑光点或斑片状，呈弧立性或融合性，后伴有声影。 （2）强光团以上肝管扩张，多与伴行的门脉分支平行管征，也可呈分叉状。 一、胆囊癌 胆囊癌声像表现（1）结节型：为早期表现，病灶较四)鉴别诊断1.胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变，如慢性胆囊炎 （壁匀称性增厚，增厚不如厚壁胆囊癌显著，内壁较规则）、腺肌增生症 (壁内小囊状结构)、良性腺瘤 、胆固醇息肉（常小1cm）等 2.胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪像，如无声影或声影不明显的堆积状泥沙样结石、陈旧性的稠厚胆汁团或脓团、凝血块等。这些异物与胆囊壁均有分界线，随体位改变可移动。 3.实块型胆囊癌须与肝脏或横结肠肿瘤相鉴别。肝中裂由门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声线是胆囊解剖学标志的重要特征。肿块内有结石的强回声和声影时，亦可靠证实。结肠肿块有含气体强回声的粘膜腔是其特征。 一、急性胆囊炎： 临床特征： ①右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧 ②右上腹压痛和肌紧张 ③墨菲征（Murphy sign）阳性：深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应。 ④白细胞数增高 超声显像： 1：胆囊体积增大，以前后径为著，大于4cm 2：壁毛糙，呈双边，增厚大于3mm。 3：腔内可探及结石强回声。 4：胆囊积脓：暗区内充满了弥漫性中等大小颗粒状回声。后无声影，是为脓液或纤维碎片。 5：超声莫菲征阳性。 6：胆囊内积气：表现为壁及腔内有强光团，后伴有彗星尾征。 7：胆囊穿孔：壁局限性回声中断，其周围有局限性低回声光带，是为脓肿。 鉴别诊断 1、慢性胆囊炎：壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性，再结合临床则不难鉴别。 2、胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑）、功能性（淤滞浓缩胆汁内形成的胆色素钙颗粒或胆固醇结晶）。 3、胆囊壁增厚的鉴别：肝硬化、右心衰、肾脏疾病、糖尿病。 慢性胆囊炎：一般表现为消化不良症状，多数病人有胆绞痛史。 声像图表现 1：体积缩小，失去常态，轮廓不规则，甚至萎缩，呈弧形强光带，胆囊内透声差。 2：壁毛糙，增厚，大于4mm，但不呈双边。 3：常合并胆囊结石。 4：腔内有沉积性胆泥回声，呈中等回声的实性光团，后无声影，随体位改变而绶慢移动变形，易误为占位。 5：胆缩功能差。 二、胆管癌：好发于肝门部，泛特氏壶腹部及胰头部胆总管处。 A 、间接征象：病灶以上胆管明显扩张。肝门胆管癌：左或右左右肝管明显扩张，胆囊不大，胆总管不扩。胆总管癌：肝内外胆管扩张，胆囊肿大，当胆囊有慢性萎缩性炎症，则可不肿大。 B 、直接征象： （1）扩张的胆总管远端探及肿块形与管壁分界不清，肿块后无声影。 （2）扩张的胆管突然截断呈锥形狭窄，但探及不到明确的肿块，仅在其周围显示为不均质的斑点状回声，为浸润所致。 胰腺 头(包括钩突部):由十二指肠环抱,后方为下腔,前右侧为胆总管 颈 :前方为胃幽门;肠系膜上静脉与脾静脉汇合处体:后方为腹主动脉,肠系膜上动脉,上缘脾动脉尾 脾静脉为胰后缘标志 蝌蚪形,哑铃形,腊肠形主,副胰管 肾窦回声＞胰≥肝＞脾＞肾实质回声肥胖及老年人回声增高易混同影像:胃,脾静脉,肿大淋巴结 急性胰腺炎 病理急性水肿型,出血坏死型 实质坏死;血管损害→水肿,出血,血栓形成 脂肪坏死;伴随的炎症性反应 声像图直接表现 胰腺肿大,轮廓不清:弥漫性、局限性。 内部回声:低回声、高回声、混和型。 局限性炎性肿块:低回声 间接表现 胰周围弱回声区:渗出,水肿。 胆系异常: 腹水,胸水， 压迫征:下腔静脉,肠系膜上静脉胰腺区气体反射 鉴别诊断
转移性肝癌 声像图特征
肝内出现二个以上（极少有单个）大小相仿的园形或椭圆形实质回声肿块，内部回声呈多样化。主要与原发灶的病理类型不同有关，但同一患者肝内所有肿瘤回声应为相同，肿瘤内一般无血流信号。 胃肠道，泌尿系来源一般为高回声，胰腺及肉瘤来源一般为低回声，乳腺及肺来源则为高回声，周边伴有声晕（牛眼征）淋巴瘤肝转移多为低、无回声，边界清，需与肝囊肿鉴别。 二尖瓣狭窄：
一. 病理生理：二尖瓣炎症，水肿 → 瓣膜增厚、粗糙、粘连、融合 → 瓣口狭窄: 影，经食道超声，三维超声。 脉压正常或轻度升高；低中阻力，大分流。 小，约1-2cm左右，呈乳头状中等回声团块，
房间隔中部（卵圆窝处）呈菲薄的低回声光带，心尖3，大型的室间隔缺损，缺损达lcm以上，面积超过1自囊壁突向腔内，基底较宽，表面不平，好及胸骨旁四腔、主动脉根部短轴观上卵圆窝处易出现／2主动脉内径，肺循环的血流量可为体循环的3～5发于颈部。 假性回声失落，应注意识别。 倍，则分流量很大。高阻力小分流。 （2)蕈伞型：为基底宽而不整齐的以伞状肿1、切面超声心动图： 随着病程进展，肺循环量持续增加，很高的压力冲向块突入囊腔。呈弱回声或中等回声，常见多（1）房间隔局部回声失落或中断：是诊断房间隔缺肺循环，使肺小动脉痉挛，产生动力型肺动脉高压，发，连成一片。 损的直接征象。缺损位于房间隔中部 以后，渐渐引起继发性肺小动脉内膜增厚及硬化，形3）厚壁型：壁呈不均匀增厚，呈局限型或弥（2） 断端回声增强，增宽，并随心动周期左右摆动。 成阻力型肺动脉高压。此时，左向右分流量显著减少，漫型。内壁线多不规则。 （3）右心房容量负荷过重表现：右室扩大；三尖瓣继而呈现双向分流，甚至反向分流，临床上出现紫绀，（4）实块型：胆囊的正常液性腔消失，呈现环扩大，幅度增强，三尖瓣叶活动幅度大；右室流出发展成为艾森曼格（Eisenmenger）综合征。 为一个弱回声或回声粗而不均的实性肿块，道、肺动脉增宽，室间隔运动平坦，与左室后壁呈同三，临床表现:缺损小，可无症状。缺损大者，症状或在胆囊内充满不均匀的斑点状回声，其内向运动。 出现早且明显，以致影响发育。有心悸气喘、乏力和有时可见结石的强回声光团，后伴有声影，2、多普勒超声心动图 易肺部感染。严重时可发生心力衰竭。有明显肺动脉本型该包块与肝分界不清，易误为肝肿瘤。 （1）彩色多普勒显像：左房向右房分流的过隔血流，高压时，可出现紫绀，本病易罹患感染性心内膜炎。 （5）混合型： .隔膜型: 瓣体病变轻,弹性较好. .漏斗型 : 粘连增粗并纤维化、钙化→瓣下结构缩短变硬,形成漏斗状. A二尖瓣口面积4--- 6cm2 二尖瓣口狭窄:
轻度:1.5 — 2cm 2 压差10 mmHg 中度:1.0---1.5 cm2 压差10-20mmHg 重度: 20mmHg 临床表现: 左心衰, 肺水肿.
超声检查:左心长轴, 心尖四腔,二尖瓣水平短轴观,M型二尖瓣前后叶波群(IIB区),心底波群 (IV区) 四. 声像图特点: 1. 切面超声心动图:
(1) . 二尖瓣回声增强, 增粗, 粘连 瓣口变小
(2) . 二尖瓣前叶瓣体弹性好,前叶呈圆隆状开放,瓣体在舒张期突向左室流出道,若瓣体纤维化钙化,瓣口失去正常呈鱼嘴形,边缘不光整,瓣口面积
(3) 风湿侵犯瓣下结构,腱索增粗,缩短 (4) 左房,右室增大,肺动脉内径增宽 (5) 左房,左心耳血栓形成 2.M型超声心动图:
(1) . 二尖瓣前后叶活动曲线呈城墙样改 变,EF 斜率减低,A波消失,前后叶呈同向运动.
(2) .E峰下降垂直距离16mm (3) . 瓣膜增强增粗. (4) .心底波群,左房增大 3.多谱勒超声心动图
(1). 通过狭窄口,血流速度加快,峰值 超过2m,频谱为宽带充填
(2). 彩色多谱勒血流 二尖瓣靠左室侧见以红色为主的五色镶嵌的血流束. (3). 运用 CW可计算二尖瓣跨瓣压差 五. 鉴别诊断
(1). 与二尖瓣口血流增多鉴别:室间隔缺损,动脉导管 未闭,主动脉窦瘤破裂,二尖瓣关闭不全等
(2) 与二尖瓣口面积减小鉴别: 主动脉瓣关闭不全,心衰,扩心等
二尖瓣关闭不全：二.临床表现有效心搏量下降，出现胸闷，心悸，乏力，呼吸困难等。 超声检查左室长轴观，心尖二腔和四腔观，重点观察房室腔大小，二尖瓣叶，腱索，乳头肌情况。 声像图表现
1.切面超声心动图：(1).二尖瓣叶回声增强，合并狭窄瓣叶形态改变更明显(2).二关瓣关闭时，前、后叶不能合拢，短轴观见缝隙，若腱索断裂，二尖瓣前后叶在收缩期脱入左房，呈连枷样运动，此时，开放幅度增大。(3).左房、左室增大，肺静脉增宽。
M型超声心动图（1）.不合并狭窄时，取二尖瓣波群，心底波群，二尖瓣活动曲线增强，EF斜率增快。（2）.二尖瓣脱垂时，可见CD段呈吊床样改变，吊床与CD段距离大于3mm。（3）.合并狭窄，二尖瓣开放受限，关闭时见CD段呈双线。（4）.左房、左室增大。
多普勒超声心动图（1）.收缩期二尖瓣口靠左房侧探及负向单峰充填波形，顶峰圆钝，峰值超过2 m/s，左室功能正常，返流峰值>4 m/s。（2）.彩色多普勒血流：收缩期自二尖瓣口到左房的异常返流束，以蓝色为主五彩镶嵌的血流束，若二关瓣前、后叶脱垂，血流方向呈偏心性。（3）.返流的程度评估：采取半定量，返流面积与左房面积之比，小于20%为轻度，20%—40%中度，大于40%重度。
五、鉴别诊断1．与左房、左室扩大疾病相鉴别：冠心病、心肌病（左心室为主）、主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病、先心病。2．与生理性返流相鉴别：信号弱，范围局限，占据时间短，多在收缩期早中 期。 房间隔缺损
一，房间隔缺损是较常见的一种先天性心脏病。由于胚胎期原始房间隔的发生、吸收及融合异常，导致左右心房之间残留未闭的房间孔。房间隔缺损可单独存在，或与其他心血管畸形合并存在。本病较多见于女性。 二，病理分型:
房间隔缺损分原发孔型与继发孔型，通常房缺是指继发孔型。根据缺损部位不同分为四型： 中央型又称卵圆窝型，位于房间隔中部相当于卵圆窝部位，此型最常见，76%
下腔型：缺损位于房间隔后下方，与下腔静脉入口相延续，12%
上腔型，位于房间隔后上方，缺损与上腔静脉入口无明确界限，3.5%
混合型，兼有上述两种以上的巨大房间隔缺损，8.5%
三，超声检查：检查方法：剑突下四腔、主动脉根部短轴、胸骨旁四腔、心尖四腔。剑突下四腔观是显示房间隔缺损的最佳切面，声学造
艾森曼格综合征出现双向或右向左的分流。 （2）脉冲多普勒法: 1.房水平分流取样容积置于房间隔缺损处或缺损口右房侧偏右下,显示正向(左向右分流)湍流频谱,始于收缩早中期,持续至舒张末期,收缩末期达最大分流速度,分流速度达40mm/s以上有诊断意义; 2.肺动脉内收缩期血流速度快,流量增加.伴肺动脉高压者多有肺动脉瓣返流; 3.三尖瓣口流速增快,流量增大 . 3、声学造影检查 房间隔缺损：房水平左向右分流时，缺损口右侧出现造影剂缺损区称负性造影，部分无房水平右向左分流者做Valsalva动作，使右房压力升高，可见造影剂进入左房。若伴有肺动脉高压，右房压升高可见造影剂经过缺损口进入左方。 3，诊断标准：a切面超生心动图多个切面显示房间隔回声失落。B多普勒显示房水平有左向右分流。C常伴或不伴右心容量负荷过重表现。 4、经食管超声心动图 疑有小的房间隔缺损或经胸超声心动图（TTE）显示不清，房水平分流不明确者，应作TEE检查。TEE探头位于左房后房，离房间隔近，声束与房间隔接近垂直，可显示房间隔全貌及缺损的大小、部位。 鉴别诊断： 卵圆孔未闭， 肺静脉畸形引流 动脉导管未闭 动脉导管未闭是小儿先天性心脏病常见类型之一，占先天性心脏病发病总数的15％，胎儿期动脉导管被动开放是血液循环的重要通道，出生后，大约15小时即发生功能性关闭，80％在生后3个月解剖性关闭。到一年，在解剖学上应完全关闭。若持续开放，并产生病理，生理改变，即称动脉导管未闭。 一，1、症状：分流量小，常无症状。 2、体征：心尖搏动增强并向左下移位，心浊音界向左下扩大。胸骨左缘第Ⅱ肋 间偏外侧有响亮的连续性杂音。向左上颈背部传导。伴有收缩期或连续性细震颤。出现肺动脉高压后，可能仅听到收缩期杂音。肺动脉第二音亢进及分裂，肺动脉瓣可有相对性关闭不全的舒张期杂音。分流量较大时，由于通过二尖瓣口血流增多。增速，心尖部有短促的舒张中期杂音。可有周围血管体征，包括：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲脉，毛细血管搏动。枪击音和杜氏征等。 二， 1、心电图分流量大者可有不同程度的左心室肥大、偶有左心房肥大，肺动脉压力显著增高，左、右心室肥厚，严重者甚仅见右 心室肥厚。 2,超生心动图表现： 切面超声：1，直接显示未必动脉导管，a于主动脉根部短轴观显示左右肺动脉分叉处或肺动脉根部有回声失落，并与其后方胸主动脉想通，可显示导管的形态粗细长度测量b胸骨上主动脉长轴观于左锁骨下壁对侧或者下方管壁回声失落，并于主肺动脉远端想通。2肺动脉极其分支扩大，搏动增强。3左心容量负荷增大。 m型超生心动图：伴肺动脉高压时可现实肺动脉瓣曲线呈w型或者v型，左室壁运动幅度明显增大。 心导管检查当肺血管阻力增加或疑有其他合并畸形时有必要施行心导管检查，它可发现肺动脉血氧含量较右心室为高。有时心导管可以从肺动脉通过未闭导管插入降主动脉。 4、心血管造影逆行主动脉影对复杂病例的诊断有重要价值，在主动脉根部注入造影剂可见主动脉与肺动脉同时显影，未闭动脉导管也能显影。 室间隔缺损 室间隔缺损指室间隔在胚胎发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流，它可单独存在，也可是某种复杂心脏畸形的组成部分。室缺是最常见的先天性心脏病。室间隔缺损约为先心病总数20％，可单独存在，也可与其他畸形并存。缺损在0.1-3cm 间，位于膜部者则较大，肌部者则较小，后者又称Roger氏病。缺损若＜0.5cm则分流量较小，多无临床症状。缺损小者以右室增大为主，缺损大者左心室较右心室增大明显。 一，疾病类型 根据缺损的位置，可分为五型： ▲室上嵴上缺损:位于右心室流出道，室上嵴上方和主、肺动脉瓣之下，少数病例合并主、肺动脉瓣关闭不全。 ▲室上嵴下缺损：位于室间隔膜部，此型最多见，约占60－70％。 ▲隔瓣后缺损：位于右心室流入道，三尖瓣隔瓣后方，约占20％。 ▲肌部缺损：位于心尖部，为肌小梁缺损，收缩期时间隔心肌收缩使缺损变小，所以左向右分流量小。 ▲共同心室：室间隔膜部及肌部均未发育，或为多个缺损，较少见。 二，病理生理：由于左心室的收缩压显著高于右心室，因此室间隔缺损时，分流方向为左室到右室，造成肺循环血流量增加。室间隔缺损的血流动力学改变与缺损大小及肺血管床状况有关。 1，缺损小于0.5cm时，左向右分流量很小，可以无功能上的紊乱。为低阻力，小分流。 2，中等大小的室间隔缺损（0.5～lcm）时，有明显的左向右分流，肺循环流量超过正常2～3倍，肺动超声心动图 左心房、左、右心室内径增大，室间隔回音有连续中断，多普勒超声：由缺损右室面向缺孔和左室面追踪可深测到最大湍流。 1，切面超生：a室间隔回声失落。b膜部间隔瘤。C左右室容量负荷过重。D肺动脉高压。 2，心导管检查 右心室水平血氧含量高于右心房0.9%容积以上，偶尔导管可通过缺损到达左心室。依分流量的多少，肺动脉或右心室压力有不同程度的增高。 四，体征:心尖搏动增强并向左下移位，心界向左下扩大，典型体征为胸骨左缘Ⅲ－Ⅳ肋间有4－5级粗糙收缩期杂音，向心前区传导，伴收缩期细震颤。若分流量大时，心尖部可有功能性舒张期杂音。肺动脉瓣第二音亢进及分裂。严重的肺动脉高压，肺动脉瓣区有相对性肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，原间隔缺损的收缩期杂音可减弱或消失。 五，心脏检查 心前区常有轻度隆起。胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震颤，并听到Ⅲ一Ⅳ级全收缩期杂音；高位漏斗部缺损则震颤和杂音位于第2肋间。肺动脉瓣区第二音亢进。分流量大者，心尖部尚可听到柔和的功能性舒张中期杂音。肺动脉高压导致分流量减少的病例，收缩期杂音逐步减轻，甚至消失，而肺动脉瓣区第二音则明显亢进、分裂，并可伴有肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音。 心电图检查 缺损小示正常或电轴左偏。缺损较大，随分流量和肺动脉压力增大而示左心室高电压、肥大或左右心室肥大。严重肺动脉高压者，则示右心肥大或伴劳损。 一、X线：缺损小者心影多无改变。缺损中度大时，心影有不同程度增大，以右心室为主。缺损大者，左、右心室均增大，肺动脉干凸出，肺血管影增强，严重肺动脉高压时，肺野外侧带反而清晰。 胆囊：位于肝右叶脏面的胆囊窝内， 形态：为空腔脏器，多呈梨形。分底，体，颈三部分。 体表投影：底部游离、体表投影一般在右侧腹直肌外缘与肋缘的交界处，颈部借结缔组织连于肝右叶脏面，体部位于颈底之间。 大小：长7-12cm,直径小于3cm ,胆囊管内径2-3mm，长4-5cm。 胆管：以肝门为界 肝内外胆管 肝内胆管：毛细胆管 →小叶间胆管 →左右；肝管 →肝总管（长3-4cm，内径 4-6mm） 肝外胆管：肝总管与胆囊管合成胆总管。（长4-8cm，内径：6-8mm），上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行，与胰管汇合开口于十二指肠。 .肝内胆管:与相应门静脉伴行，在其前方,内径小于2mm，右肝管与右门脉支伴行.左肝管与左门脉支伴行(左门脉支呈典型的 “ 工 ”字形)。二级以上肝内胆管一般不显示。 肝外胆管 肝外胆管分为上下两段，上段与门脉伴行，有肝作声窗，易于显示，下段与下腔静脉伴行并延伸进入胰头背外侧，与胰管会合开口于十二指肠，下段有大量肠气干拢，不易显示。 ① “米老鼠征”。在肝门附近横断层时，肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为三个圆形的管腔结构，即门静脉是“头”，肝外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。 ②提高肝外胆管下段显示率的方法：坐位，饮水，加压。 一、胆囊结石声像图种类： （1）典型结石： a、腔内有一个或多个强光团。 b、后伴有垂直声影，结石与胆汁间声阻差极大，能全被反射。 c、随体位改变而移动。 （2）非典型结石： 充满型胆囊结石：胆囊窝无正常胆囊轮廓回声。代之以弧形强光团，后伴有声影。或成WES征。多发性泥沙样结石：胆囊壁轮廓尚清晰，而后壁显毛糙模糊，前有细小光点，后有淡声影，体位改变，见其有移动。 壁内结石：壁增厚，其内见单发成多发的数毫米长的强回声斑，后伴有彗星尾征，无移动。 颈部结石：表现为胆囊肿大，颈部有声影。 胆管结石 1：肝外胆管结石： （1）间接征象：结石以上的肝内外胆管扩张，胆囊肿大，壁增厚，增强。肝内胆管内径大于3mm，肝外胆管内径大6mm。 （2）扩张的肝内胆管呈树叉状或星状，而胆总管与门脉形成 “双筒猎枪” 征。 （3）直接征象：腔内有形态稳定的强光团呈新月形，球形或松散性较低回声光团，后有声影或淡声影，光团与管壁间分界清晰 2：肝内胆管结石: （1）沿肝内胆管走行可探及一个或多个强光团，可呈圆形、条索状、斑光点或斑片状，呈弧立性或融合性，后伴有声影。 （2）强光团以上肝管扩张，多与伴行的门脉分支平行管征，也可呈分叉状。 一、胆囊癌 胆囊癌声像表现（1）结节型：为早期表现，病灶较四)鉴别诊断1.胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变，如慢性胆囊炎 （壁匀称性增厚，增厚不如厚壁胆囊癌显著，内壁较规则）、腺肌增生症 (壁内小囊状结构)、良性腺瘤 、胆固醇息肉（常小1cm）等 2.胆囊腔内回声性病变形成的肿块伪像，如无声影或声影不明显的堆积状泥沙样结石、陈旧性的稠厚胆汁团或脓团、凝血块等。这些异物与胆囊壁均有分界线，随体位改变可移动。 3.实块型胆囊癌须与肝脏或横结肠肿瘤相鉴别。肝中裂由门脉右支根部指向胆囊颈部的高回声线是胆囊解剖学标志的重要特征。肿块内有结石的强回声和声影时，亦可靠证实。结肠肿块有含气体强回声的粘膜腔是其特征。 一、急性胆囊炎： 临床特征： ①右上腹部持续性疼痛，伴阵发性加剧 ②右上腹压痛和肌紧张 ③墨菲征（Murphy sign）阳性：深压胆囊区同时让病人深吸气，可有触痛反应。 ④白细胞数增高 超声显像： 1：胆囊体积增大，以前后径为著，大于4cm 2：壁毛糙，呈双边，增厚大于3mm。 3：腔内可探及结石强回声。 4：胆囊积脓：暗区内充满了弥漫性中等大小颗粒状回声。后无声影，是为脓液或纤维碎片。 5：超声莫菲征阳性。 6：胆囊内积气：表现为壁及腔内有强光团，后伴有彗星尾征。 7：胆囊穿孔：壁局限性回声中断，其周围有局限性低回声光带，是为脓肿。 鉴别诊断 1、慢性胆囊炎：壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性，再结合临床则不难鉴别。 2、胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑）、功能性（淤滞浓缩胆汁内形成的胆色素钙颗粒或胆固醇结晶）。 3、胆囊壁增厚的鉴别：肝硬化、右心衰、肾脏疾病、糖尿病。 慢性胆囊炎：一般表现为消化不良症状，多数病人有胆绞痛史。 声像图表现 1：体积缩小，失去常态，轮廓不规则，甚至萎缩，呈弧形强光带，胆囊内透声差。 2：壁毛糙，增厚，大于4mm，但不呈双边。 3：常合并胆囊结石。 4：腔内有沉积性胆泥回声，呈中等回声的实性光团，后无声影，随体位改变而绶慢移动变形，易误为占位。 5：胆缩功能差。 二、胆管癌：好发于肝门部，泛特氏壶腹部及胰头部胆总管处。 A 、间接征象：病灶以上胆管明显扩张。肝门胆管癌：左或右左右肝管明显扩张，胆囊不大，胆总管不扩。胆总管癌：肝内外胆管扩张，胆囊肿大，当胆囊有慢性萎缩性炎症，则可不肿大。 B 、直接征象： （1）扩张的胆总管远端探及肿块形与管壁分界不清，肿块后无声影。 （2）扩张的胆管突然截断呈锥形狭窄，但探及不到明确的肿块，仅在其周围显示为不均质的斑点状回声，为浸润所致。 胰腺 头(包括钩突部):由十二指肠环抱,后方为下腔,前右侧为胆总管 颈 :前方为胃幽门;肠系膜上静脉与脾静脉汇合处体:后方为腹主动脉,肠系膜上动脉,上缘脾动脉尾 脾静脉为胰后缘标志 蝌蚪形,哑铃形,腊肠形主,副胰管 肾窦回声＞胰≥肝＞脾＞肾实质回声肥胖及老年人回声增高易混同影像:胃,脾静脉,肿大淋巴结 急性胰腺炎 病理急性水肿型,出血坏死型 实质坏死;血管损害→水肿,出血,血栓形成 脂肪坏死;伴随的炎症性反应 声像图直接表现 胰腺肿大,轮廓不清:弥漫性、局限性。 内部回声:低回声、高回声、混和型。 局限性炎性肿块:低回声 间接表现 胰周围弱回声区:渗出,水肿。 胆系异常: 腹水,胸水， 压迫征:下腔静脉,肠系膜上静脉胰腺区气体反射 鉴别诊断