护理诊断及护理措施
一、体温过高
护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸〃体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜〃每日通风两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水〃给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温〃物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂〃并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损
护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位〃如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位〃q2h〃有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换〃预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效
护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位〃如半卧位〃应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音〃帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧〃如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病
人翻身拍背〃拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效〃必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧〃预防痰液干燥。8、遵医嘱给药〃注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位〃如：下床活动〃至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除〃预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许〃必要时进行体位引流〃注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h〃以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽〃清除痰液〃以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释〃减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人〃使其得到安全感〃以减少焦虑。8、指导病人放松技术〃如缓慢的深呼吸〃肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、有受伤的危险
护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时〃嘱病人卧床休息。2、保持病室安静〃避免大声喧哗〃操作轻柔〃尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息〃侧卧位〃稍微抬高床头
（2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床〃躁动病人进行保护性约束〃必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施〃如活动或外出时有人陪伴〃室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物〃注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里〃便于巡视病人。
六、有误吸的危险
护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用〃确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低〃或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍〃让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间〃包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征〃采取预防措施（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔〃每勺喂饭量不要太多〃要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽〃不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽〃告诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位〃并保持这种姿势30-45分钟。9、如果病情不允许抬高床头〃进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物〃残余物多时〃暂停进食〃并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时〃提示可能有误吸〃应及时报告医生。12、协助病人排痰〃保持呼吸道通畅〃预防误吸。
七、口腔黏膜改变
护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食〃促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭〃避免黏膜损伤和疼痛
（5）鼓励使用吸管〃有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。
八、有皮肤完整性受损的危险
护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表〃一种姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时〃必须增加翻身次数。3、如果病情允许〃鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换
卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作〃防止皮肤擦伤
（3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥〃无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。6、发生褥疮后积极采取措施〃预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受损的危险程度〃有条件时可使用压力缓解工具〃如气垫床。8、保持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。
九、睡眠型态紊乱
护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境〃如：（1）保持周围环境安静〃避免大声喧哗（2）关闭门窗〃拉上窗帘（3）病室内温度舒适〃被子厚度合适
（4）关上灯〃尽量不开床头灯〃可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。4、有计划的安排护理活动〃尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施〃如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝一杯热牛奶〃避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚〃洗热水澡〃背部按摩
（4）听轻音乐〃指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松等。
7、考虑病人晚间的必要活动〃如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。
9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况〃使其放心
（3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药。
11、对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量〃睡前排尿（2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。
十、焦虑
护理措施：1、认识到病人的焦虑〃承认病人的感受〃对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境〃消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情〃消
除心理紧张和顾虑〃能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全〃从而可以放心〃必要时陪伴病人。5、经常巡视病房〃了解病人需要〃帮助病人解决问题〃鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢〃语调要平静〃尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间〃避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静〃减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑〃以便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力〃重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
护理诊断及护理措施
一、体温过高
护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。
3、每4小时测量体温、脉搏和呼吸〃体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。4、保持室内空气新鲜〃每日通风两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水〃给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及时注意治疗或保暖。7、体温超过38.5时给与物理降温〃物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂〃并观察记录降温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损
护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。2、保持室内温度20-22摄氏度。湿度50%-70%。3、给予舒适的体位〃如：抬高床头、半坐位。4、改变病人体位〃q2h〃有利于痰液的移动和清除。5、遵医嘱吸氧。6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。10、如果病人不能保持适当的气体交换〃预测是否需要气管插管或使用呼吸机。11、鼓励病人积极排痰〃保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效
护理措施：1、保持病房内空气新鲜〃定时通风〃每天两次〃每次15-30分钟〃并注意保暖。2、保持室内温度18-22摄氏度。湿度50%-70%。3、经常检查并协助病人摆好舒适体位〃如半卧位〃应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰鸣音〃帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧〃如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病
人翻身拍背〃拍背时要由下向上、由外向内。6、如果咳嗽无效〃必要时吸痰。7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧〃预防痰液干燥。8、遵医嘱给药〃注意观察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位〃如：下床活动〃至少2h翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除〃预测病人是否需要气管插管。11、如果病情允许〃必要时进行体位引流〃注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔1h〃以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸。2、保持供氧通畅。3、鼓励深呼吸。4、鼓励病人有效的咳嗽〃清除痰液〃以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰。6、操作前向病人解释〃减少病人焦虑。7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人〃使其得到安全感〃以减少焦虑。8、指导病人放松技术〃如缓慢的深呼吸〃肌肉逐渐放松。9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、有受伤的危险
护理措施：1、有头晕或眩晕症状发生时〃嘱病人卧床休息。2、保持病室安静〃避免大声喧哗〃操作轻柔〃尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息〃侧卧位〃稍微抬高床头
（2）保持安静（3）加床挡防止病人坠床〃躁动病人进行保护性约束〃必要时给镇静剂。5、对视力减退的病人加强防护措施〃如活动或外出时有人陪伴〃室内光线充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保持周围环境没有障碍物〃注意地面防滑。7、把病人安排在离护士站近的房间里〃便于巡视病人。
六、有误吸的危险
护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用〃确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕吐反射降低〃或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍〃让其侧卧位保持气道通畅。4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间〃包括病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征〃采取预防措施（2）指导家属喂饭时保持病人体位舒适。(3)指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔〃每勺喂饭量不要太多〃要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽〃不要催病人。6、给病人提供容易吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽〃告诉病人吃饭时不要说话。8、病人进食时尽量让其取坐位或半卧位〃并保持这种姿势30-45分钟。9、如果病情不允许抬高床头〃进食后采取右侧卧位。10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻饲管的位置是否正确（2）进食前检查胃内残余物〃残余物多时〃暂停进食〃并通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时〃提示可能有误吸〃应及时报告医生。12、协助病人排痰〃保持呼吸道通畅〃预防误吸。
七、口腔黏膜改变
护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次。2、对严重口腔感染的病人：（1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对进食问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食〃促进组织愈合（2）进食微温或凉的食物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭〃避免黏膜损伤和疼痛
（5）鼓励使用吸管〃有利于吞咽。4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。
八、有皮肤完整性受损的危险
护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表〃一种姿势不能超过两小时。2、如果受压发红的部位在翻身后1h仍未消失时〃必须增加翻身次数。3、如果病情允许〃鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换
卧位以避免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作〃防止皮肤擦伤
（3）骨隆突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥〃无皱褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。6、发生褥疮后积极采取措施〃预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤受损的危险程度〃有条件时可使用压力缓解工具〃如气垫床。8、保持功能体位。9、鼓励摄入充足的营养物质和水分。
九、睡眠型态紊乱
护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境〃如：（1）保持周围环境安静〃避免大声喧哗（2）关闭门窗〃拉上窗帘（3）病室内温度舒适〃被子厚度合适
（4）关上灯〃尽量不开床头灯〃可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表。（1）病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。4、有计划的安排护理活动〃尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能共处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施〃如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝一杯热牛奶〃避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚〃洗热水澡〃背部按摩
（4）听轻音乐〃指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松等。
7、考虑病人晚间的必要活动〃如：把便器放在床旁。8、限制晚间饮水量。
9、遵医嘱给安定并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任（2）陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况〃使其放心
（3）避免与也处于焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药。
11、对于尿频/尿失禁的病人：（1）限制病人夜间的饮水量〃睡前排尿（2）尿失禁病人留置导尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。
十、焦虑
护理措施：1、认识到病人的焦虑〃承认病人的感受〃对病人表示理解。2、主动向病人介绍环境〃消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情〃消
除心理紧张和顾虑〃能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全〃从而可以放心〃必要时陪伴病人。5、经常巡视病房〃了解病人需要〃帮助病人解决问题〃鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心。8、当对病人进行诊断和手术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释。9、说话速度要慢〃语调要平静〃尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间〃避免与其他焦虑病人接触。11、保持环境安静〃减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑〃以便主动采取调整行为。13、指导病人使用放松技术〃如缓慢深呼吸〃全身肌肉放松、练气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力〃重点强调出现焦虑感觉时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。