事故案例学习
受限空间事故案例：
一、2002年“5.28”一氧化碳中毒事故
事故简要经过：
2002年5月28日，某建设公司在某炼油厂沉降器内上部进行电焊作业。电焊火花引起沉降器内壁结焦燃烧，产生一氧化碳气体，导致4名在容器内搭设脚手架的施工人员中毒。
事故原因：
1、直接原因
沉降器内壁结焦遇明火燃烧后释放毒害气体，导致人员中毒。
2、主要原因
（1） 进入受限容器内作业前的危险性分析不全面，也未采取相应
的防范措施；
（2） 受限空间内交叉作业无有效的隔离防护措施。
二、2008年“7.12”硫化氢中毒事故
事故简要经过：
2008年7月12日上午，某工程公司2名工人在污水处理场疏通浮选排渣线的污水井。10时20分左右，工人甲到井内（井深约2米）清理油泥时晕倒。附近作业的该公司工人李某等三人赶到现场，李某下井营救也倒在井内。10时30分左右，消防队员佩戴呼吸器将人救出送医院抢救。两人经抢救无效死亡。
事故原因：
1、直接原因
硫化氢超标。事后检测污水井内硫化氢浓度超过了仪表满量程（150ppm）。
2、主要原因
（1）施工现场无专人负责，该工程公司在安排人员进入受限空间作业过程中，未与生产车间进行有效沟通，在没有办理作业许可证的情况下擅自施工。
（2）安排下水井施工作业任务时，没有向施工人员进行安全交底，没有告知进入下水井作业的有关风险，没有提出有关安全防护要求。 抢救人员缺乏常识，在无任何防护器具的情况下，盲目施救，造成事故扩大。
为深刻吸取事故教训，切实提高员工应急处臵能力，防止因施救不当或盲目施救造成类似伤亡扩大事故，请各站队应做好以下工作：
一要加强作业人员和救援人员应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等事故可能发生的场所、危险性、特点，掌握自救、互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处臵能力。
二要加强有毒有害气体监测和通风管理。企业对作业现场要切实加强气体监测和分析工作，确保在有毒有害气体浓度降至安全浓度后作业人员再进入作业现场。
三要科学开展应急演练。各站队要结合自身特点，有针对性地组
织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高从业人员的应急处臵能力。
临时用电事故案例：
一、2008年“11.1”中毒窒息事故
事故简要经过：
2008年11月1日，某油建公司在某管道工程2号隧道（隧道长度为1.65km）进行管线内（管道直径1016mm）焊口返修补焊作业。该油建公司所属分包商负责配合15标段土建等辅助工程及临时劳务工作。上午9时左右，因停电通风设备无法运行，在管道内的4名施工人员缺氧晕倒。在随后的施救过程中，又有5名员工晕倒在管道内，15时左右9名人员被救出，其中1人抢救无效死亡。
事故原因：
1、直接原因
突然停电导致强制通风的排风扇停止工作，管道内的废气不能及时排出，而作业人员又未及时停止汽油焊机，汽油焊机因缺氧，尾气排出大量二氧化碳，造成施工人员中毒、缺氧窒息。
2、主要原因
（1）危害识别不到位，安全防范措施不严密。对停电等非正常情况下可能带来的危险因素没有进行识别，对汽油焊机在电网停电、排风扇停止工作情况下的危害性认识不够，在停电时作业人员没有及时停机。
（2）作业人员安全意识淡漠，应急知识缺乏，存在侥幸心理。施
工人员进管道不久就停过电，第一次停电还能按要求及时停机撤离，当再次停电时，却放松了警惕，继续施焊；出现险情时没有采取任何防护措施盲目施救，险些造成群死群伤的较大事故。
（3）备用电源管理不善。备用的柴油发电机组电瓶亏电，应急时无法正常启动。
动火作业事故案例：
一、2008年“4.7”火灾事故
事故简要经过：
2008年4月7日14时左右，某工程公司的分包商在进行更换1.0Mpa蒸汽管网的排凝阀检修作业时突然闪爆着火，后经全力控制，15时30分大火被扑灭。事故造成现场4名施工人员被烧伤，部分管线损毁爆裂。
事故原因：
1、直接原因
管线存在漏点，可燃气扩散遇明火致闪爆，而闪爆冲击波又使泄露点加大而形成持续燃烧。
2、主要原因
作业前未按规定进行作业危险性分析，施工人员违章作业，无证（动火作业许可证）用火。
二、2008年“4.28”闪爆死亡事故
事故简要经过：
2008年4月28日，某安装工程公司为某石化公司净水车间污水
罐增设氮封线进行配管作业过程中，擅自变更动火作业地点，移至罐顶作业，在动火时造成污水罐闪爆。事故造成4名现场施工人员2死2伤，罐底沿焊缝方向撕裂，罐体整体倾斜移位。
事故原因：
1、直接原因
施工人员超出“用火作业许可证”规定的用火范围动火，使用气焊拆卸罐顶人孔盖螺栓，引起爆燃。
2、主要原因
（1）施工人员安全意识淡薄，对作业过程中的危害和风险没有认知，不听从监火人员的劝阻，冒险蛮干；
焊工没有相应的资质；
（2）用火监护人没有认真履行监护职责，在发现施工人员用火部位与“用火作业许可证”不符时，未能采取有力措施予以制止。
各站队要高度重视当前安全生产工作，充分认识安全生产工作的复杂性、长期性和艰巨性。当前还处于冬季安全生产时期，气候寒冷、空气干燥，防冻防凝任务艰巨。严禁突击赶工、超负荷组织生产，力戒麻痹松动、精力分散、放松管理。大力倡导“安全高于一切，生命最为宝贵”的理念，深刻吸取以上事故教训，举一反三，采取切实有效的措施，确保安全生产。
另外，必须高度重视直接作业环节的安全监督管理。当前，直接作用环节发生的事故仍然较多，一定要严格领导带班制度，对关键步
骤、高风险作业等实行安全确认制度，确保万无一失。严格执行公司的有关规定，严格用火、临时用电、受限空间、高处作业等直接作业环节的安全监督。
事故案例学习
受限空间事故案例：
一、2002年“5.28”一氧化碳中毒事故
事故简要经过：
2002年5月28日，某建设公司在某炼油厂沉降器内上部进行电焊作业。电焊火花引起沉降器内壁结焦燃烧，产生一氧化碳气体，导致4名在容器内搭设脚手架的施工人员中毒。
事故原因：
1、直接原因
沉降器内壁结焦遇明火燃烧后释放毒害气体，导致人员中毒。
2、主要原因
（1） 进入受限容器内作业前的危险性分析不全面，也未采取相应
的防范措施；
（2） 受限空间内交叉作业无有效的隔离防护措施。
二、2008年“7.12”硫化氢中毒事故
事故简要经过：
2008年7月12日上午，某工程公司2名工人在污水处理场疏通浮选排渣线的污水井。10时20分左右，工人甲到井内（井深约2米）清理油泥时晕倒。附近作业的该公司工人李某等三人赶到现场，李某下井营救也倒在井内。10时30分左右，消防队员佩戴呼吸器将人救出送医院抢救。两人经抢救无效死亡。
事故原因：
1、直接原因
硫化氢超标。事后检测污水井内硫化氢浓度超过了仪表满量程（150ppm）。
2、主要原因
（1）施工现场无专人负责，该工程公司在安排人员进入受限空间作业过程中，未与生产车间进行有效沟通，在没有办理作业许可证的情况下擅自施工。
（2）安排下水井施工作业任务时，没有向施工人员进行安全交底，没有告知进入下水井作业的有关风险，没有提出有关安全防护要求。 抢救人员缺乏常识，在无任何防护器具的情况下，盲目施救，造成事故扩大。
为深刻吸取事故教训，切实提高员工应急处臵能力，防止因施救不当或盲目施救造成类似伤亡扩大事故，请各站队应做好以下工作：
一要加强作业人员和救援人员应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等事故可能发生的场所、危险性、特点，掌握自救、互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处臵能力。
二要加强有毒有害气体监测和通风管理。企业对作业现场要切实加强气体监测和分析工作，确保在有毒有害气体浓度降至安全浓度后作业人员再进入作业现场。
三要科学开展应急演练。各站队要结合自身特点，有针对性地组
织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高从业人员的应急处臵能力。
临时用电事故案例：
一、2008年“11.1”中毒窒息事故
事故简要经过：
2008年11月1日，某油建公司在某管道工程2号隧道（隧道长度为1.65km）进行管线内（管道直径1016mm）焊口返修补焊作业。该油建公司所属分包商负责配合15标段土建等辅助工程及临时劳务工作。上午9时左右，因停电通风设备无法运行，在管道内的4名施工人员缺氧晕倒。在随后的施救过程中，又有5名员工晕倒在管道内，15时左右9名人员被救出，其中1人抢救无效死亡。
事故原因：
1、直接原因
突然停电导致强制通风的排风扇停止工作，管道内的废气不能及时排出，而作业人员又未及时停止汽油焊机，汽油焊机因缺氧，尾气排出大量二氧化碳，造成施工人员中毒、缺氧窒息。
2、主要原因
（1）危害识别不到位，安全防范措施不严密。对停电等非正常情况下可能带来的危险因素没有进行识别，对汽油焊机在电网停电、排风扇停止工作情况下的危害性认识不够，在停电时作业人员没有及时停机。
（2）作业人员安全意识淡漠，应急知识缺乏，存在侥幸心理。施
工人员进管道不久就停过电，第一次停电还能按要求及时停机撤离，当再次停电时，却放松了警惕，继续施焊；出现险情时没有采取任何防护措施盲目施救，险些造成群死群伤的较大事故。
（3）备用电源管理不善。备用的柴油发电机组电瓶亏电，应急时无法正常启动。
动火作业事故案例：
一、2008年“4.7”火灾事故
事故简要经过：
2008年4月7日14时左右，某工程公司的分包商在进行更换1.0Mpa蒸汽管网的排凝阀检修作业时突然闪爆着火，后经全力控制，15时30分大火被扑灭。事故造成现场4名施工人员被烧伤，部分管线损毁爆裂。
事故原因：
1、直接原因
管线存在漏点，可燃气扩散遇明火致闪爆，而闪爆冲击波又使泄露点加大而形成持续燃烧。
2、主要原因
作业前未按规定进行作业危险性分析，施工人员违章作业，无证（动火作业许可证）用火。
二、2008年“4.28”闪爆死亡事故
事故简要经过：
2008年4月28日，某安装工程公司为某石化公司净水车间污水
罐增设氮封线进行配管作业过程中，擅自变更动火作业地点，移至罐顶作业，在动火时造成污水罐闪爆。事故造成4名现场施工人员2死2伤，罐底沿焊缝方向撕裂，罐体整体倾斜移位。
事故原因：
1、直接原因
施工人员超出“用火作业许可证”规定的用火范围动火，使用气焊拆卸罐顶人孔盖螺栓，引起爆燃。
2、主要原因
（1）施工人员安全意识淡薄，对作业过程中的危害和风险没有认知，不听从监火人员的劝阻，冒险蛮干；
焊工没有相应的资质；
（2）用火监护人没有认真履行监护职责，在发现施工人员用火部位与“用火作业许可证”不符时，未能采取有力措施予以制止。
各站队要高度重视当前安全生产工作，充分认识安全生产工作的复杂性、长期性和艰巨性。当前还处于冬季安全生产时期，气候寒冷、空气干燥，防冻防凝任务艰巨。严禁突击赶工、超负荷组织生产，力戒麻痹松动、精力分散、放松管理。大力倡导“安全高于一切，生命最为宝贵”的理念，深刻吸取以上事故教训，举一反三，采取切实有效的措施，确保安全生产。
另外，必须高度重视直接作业环节的安全监督管理。当前，直接作用环节发生的事故仍然较多，一定要严格领导带班制度，对关键步
骤、高风险作业等实行安全确认制度，确保万无一失。严格执行公司的有关规定，严格用火、临时用电、受限空间、高处作业等直接作业环节的安全监督。