2003潦汪夫学醺士学位论文
足月胎儿对不同声音刺激反应的研究
浙江大学医学院翔产群学
时海慧99硕士疆究生
导师谢幸教授
重正平主任医师
摘要
f
l;背景≮避二十多年来,胎心率监护在围产医学领域起的传用越来越为人相所重视,但在胎心率监护过程中豇!!常足月胎儿约30%.40%时间处于安静睡瞩状态,搜NST嚣反应黧孛寿较嘉懿馁鞭蛙率。声摄剿激魏联含应用豫补了这一不足,并可缩短胎心率监护时间。孕妇使用镇痛剂后用NST监测结巢茬往为冤反应燮,两予班声援藕激薅翰胃雩l慈骆jL豹耱动和黪心率爱应。另外,在胎心率图型异常的情7兄下通过声振刺激试验进行筛套,可减少对糟jL头皮血取样铡PH德豹次数,并同样达到颡测胎,h酸中毒的作用。
声振刺激的基本原理是,由振荡器产生的声振动波通过孕妇腹壁传到宫肉,胎儿的外周感受器(耳蜗和皮肤触觉小体)接受到声振刺激后,通过神经反射gl起骀,I鲍反应。有关黪动物实验表明,破坯黪羊毂双侧耳蜗后蒋次行声振刺激,不能引起胎羊的任何反虚,说明耳蜗谯接受声振刺激,凑繇鲶羊过程孛莛了重要戆{擎瘸。
大量的临床研究表明,胎儿对声振刺激的反应主要表现为胎动反应和胎心奉葳应。簌超声誊褫下蕊察,籍动反应主黉为稼蹒反射、逐速躯体运动、1
2003浙江大学硕士学位论文
缓慢滚动:胎心率反应主要为胎心率的上升和胎心率变异的增加。胎儿在声振刺激后发生的这些胎动和胎心率反应提示胎儿行为状态发生从睡眠期至觉醒期的转变。
但声振刺激有其不足之处.主要是可引起延长的胎儿心率过速、胎儿过度的胎动和胎儿行为状态转换的紊乱等现象。近十多年来,国外在发展心理学方面,就声音引起胎儿产生不同反应的阈值、孕周对闽值的影响、胎儿能否辨别不同内容的声音和不同人发出的声音等开展了研究。但是在胎心率监护过程中,利用引起胎儿反应并以此来作为唤醒胎儿的有效手段的研究未见报道。
本研究选用五组不同强度的声音刺激胎儿,以观察刺激引起胎儿产生的胎动和胎心率的反应及其特点,探索声音刺激能否替代声振刺激。为进一步探索胎儿对更低声强的音乐是否敏感,本研究还设计了四组更低声强的音乐刺激胎儿,观察胎儿出现的胎动和胎心率反应,通过比较胎儿对・叵定声强的声音和变化声强的声音产生反应的敏感性,旨在探讨变化的声强能否提高胎儿对声音刺激的敏感性。
■
r材料与方法\在第一部分中,选择2002年4月至2003年2月在浙江
大学医学院附属妇产科医院产前检查的正常足月孕妇94例,将孕妇分为5组,分别接受95分贝、100分贝、105分贝、110分贝、115分贝的声音刺激。孕妇取半卧位,由多功能围产监护系统记录胎心率曲线,胎儿接受刺激前后的胎动情况由放置在孕妇腹壁的超声探头记录下来。在没有干扰的情况下记录10分钟胎心率,将这时的胎动和胎心率指标作为对照。待胎儿安静状态下对胎儿进行声音刺激.声源距腹壁10cm.时间为3秒钟。胎儿接受声音刺激后,观察胎儿的胎动和胎心率反应,等胎心率回到基线水平和B超观察没有胎动的情况后转换刺激方式,给予声振刺激,声振刺激是将声振刺激仪直接贴于孕妇近儿头处腹壁,刺激时间为3秒钟。声振刺激后再次观察胎儿的胎动和胎心率反应。第二部分中,选择2002年4月至2003年2月在浙江大学医学院附属妇产科医院产前检查的正常足月孕妇76例,将孕妇分为4组.分别接受85分贝、90分贝、95分贝、100分贝的音乐刺
2。∞淤{工大学顼士学位论支
激,刺激时间为2分钟。对照和音取刺激方法同上。所有数据用SPSSfor10.0windows较释包缝理。采糟菲参数捡验、t检验靼卡方裣验进行统计分析。Q神.05,双侧检验。
结果1.不同强度声音刺激引起胎儿胎幼的比较95分贝声音引起胎幼戆魄镄为15%,蠢对照稳魄元显著麓吴,瑟100、105、110、115分爱声音g{起胎动的比例分别为89%、83%、83%、95%,显著离于对照(P分别为0.000、0.034、O.000、O.000)。五缀中声弦刺激总静弓i超艚韵的}t镧为99%,和100、105、110、115分贝声音相比均无显著差异。
2.不同强度声音刺激弓i起胎儿骀心率变化的比较95分贝声音
引起的脍心率下降的比例为60%,照著毫予对照(p啪.000),瑟100、105、110、115分风声音引起的胎心率上升的比例分别为72%、78%、89%、95%,显著裹予鼹照圆分到隽0+017、0.03、0.001、0。000)。95分鬟声謇弓|筵戆鼹心率下降的bB例显著高于其它四组(P分别为0.005、O.000、O.000、O.000)。五缀声音雩|超酌狳心率交纯蜂菹分剐为一4。5bpm、12bpm、17bpm、14bpm、20.5bpm,其中95分贝声啻引起的胎心率下降峰德,显著低于对照(P=O.017),丽其它西组声音弓l起的胎心率加速峰值显著离于对照(P分别为0.001、0+001、0。002、O.000)。五缀中声振刺激总的弓}起l鑫心率上升匏峰值为23bpm,显著高于100、105、110分贝声音(P分别为0.001、O.028、O。002),焉与115努煲声啻稷跑无爨箸差异。
100、105、110、115分贝声音引起胎心率上升》15bpm的比例分别为39%、61%、56%、85%。纛组孛声攘刺激慧的弓|越骆心率上舞≥15bpm豹比例为92%。显著黼于100、105、1lO分贝声音(P分别为0.002、O.045、0.026),和115分员声音辐阮无显著差异。
3,声振刺激露115分贝声音刺激的誉同点比较声振刺激较l15分
贝声音刺激写j起胎儿更长时间的胎心率过速(42.5秒VS5秒)和更长时间的骀凌(270移vst00抄)(P分别为0.011、0,000)。声摄裁激零l起齄动夔强度显著强于115分贝声音(P--O.000)。4.豫了100努炙音乐弓l趋稳瀚懿}I铡沟70%,显著鬻予对照耱
2003浙江大学硕士学位论文
(P=O.000),85、90、95分贝的音乐引起的胎动比例分别为25%、35%、55%,和对照相比无显著差异。85分贝、90分贝音乐引起的胎心率变化和对照相比无显著差异,95分贝音乐可引起56.25%的胎儿出现胎心率下降,显著高于对照(P=O.009);1音乐可引起70%的胎儿出现胎心率上升,显著高于对照(P=0.004)。芦
结论1.115分贝声音刺激可以引起胎儿有效的胎动和胎心率上升,并避免出现胎儿过度惊吓、延长的胎心率过速和过度的胎动,提示在联合NST时,115分贝的声音刺激可以替代声振刺激作为胎儿唤醒仪。
2.95分贝的声音能引起胎心率轻度下降,而100.115分贝声强
的声音能引起胎心率加速并伴有胎动,提示95分贝的声音能引起胎儿的定向反射,而]00.115分贝的声音能引起胎儿的防卫反应。
3.用声强在100分贝以上的声音刺激胎儿能产生胎动反应和胎心率反应,用声强在95分贝以上的声音刺激胎儿能产生胎心率反应,提示在胎儿对声音刺激的反应中,胎心率反应比胎动反应更敏感。
4.在同等声强的情况下,和声强恒定的声音相比,音乐并不能提高胎儿胎动反应和胎心率反应的敏感性.提示声强在一定范围内的变化并不能提高胎儿对声音刺激的敏感性。
√
关键词声刺激√。/√声振刺激胎动胎心率
兰!她塑垩至曼廷主兰堡攘兰一——。
TheResponsesofTermFetusestoDifferent一
AcousticStimulations
Postgraduate:YeHaiHui
Advisor:professor,XieXing,
Chief-doctor,WangZhengPing
ABSTRAC罩
BackgroundNonstressTestplaysanimportantroleintheevaluationoffetalwell—beingpresently。ThedisadvantageofNSTishighfalsepredictive
device.value,whichcanheimprovedbytheuseofthevlbr08constie
overall¥ibr08coustiestimulationcanreducecardiotocographVtestingtime.Fetalresponseisinhibited
womenwhenpregnant
elicitfetalintakeanalgesia.andfetal¥ibroaeoustiestimulationratecanmovementheartacceleration.ItalsodecreasesthedependenceofintrapartumfetalscalpPHtestingwhenanoreassuring
Fetusesintrapartum蹦冀patterndetectandprocessappears。vibroacousticstimulationbyauditoryandso弦蠢tose嚣sorypathway,Fetalresponseiselicitedthroughnervereflex.Inanimalexperiment,fetalsheepwithbilateral
Iteoehlearablationdidnotrespondtovibro鑫eoustiestimulation。
suggestedcochleaplayedanimportantroleinarousingfetalsheep.
Alotofinveitigationssuggestthatfetalresponseelicitedbyvibroaeous七iestimulationincludesfetalmovementandFHRresponse.Fetalmovementsaredividedintogeneralstartle、fast1imbmovementandslowt01lingmovement.FHRresponsesincludeFHRaccelerationand5
2003浙江大学硕士学位论文
increasedvariability.Thesefetalresponsesabovereflectfetalbehavioralstatetransitsfromsleepstatetoawakestare.
However,disadvantagesofvibroacousticstimulationhavebeenconcerned,whichincludesprolongedtachycardia,disorganizedoffetalbehavioralstatesandexcessivefetalmovement.
ThefirstaimofthestudywastoexplorethecharacteristicfetalmovementandFHRresponseelicitedbyacousticstimulationandwhether
stimulationcanreplacevibroacousticstimulation.The
secondaimwastoexplorewhetherfluctuateofsoundintensitycanimprovethesensibilityoffetalresponsetoacousticstimulationby
thethresholdoffetalresponsetoacousticstimulationat
intensitywiththatatvaryingintensity.
andMethodsNinety——fourandseventy—-sixpregnant
wererecruitedinfirstsectionandsecondsectionrespectivelyWoman’shospital,MedicineofSchool,ZhejiangUniversity.AIl
wereatterm.Forallstudies,fetalmovementswereobserved
themonitorofareal—timeultrasoundscanner(SODVI)andFHRmeasuredusingaMPM—100multi—functioncardiotocograph.Thefirst
WaSdesignedtoobservestimuli—evokedfetalmovementsandFHR
toacousticstimulationwithfivedifferentintensitiesat
andtovibroacousticstimulation.Inthe
sectionweobservedstimuli—evokedfetalmovementsandFHR
byemployingamusicalsequencewithlowerintensitiesat
caseexperiencedcontrol,acousticstimulation,
stimulatiOnSinfirstsectionandcontrol,acoustic
insecondsection.StimulationsweredeliveredonlYwhen
heartratewasjudgedtobestableandnobodymovementswere
ontheultrasoundscan.Allthedatawerestatistically6acousticcomparingconstantMaterialswomenfromfetusesfromwassectionresponses95,i00,105,110,115dBfollowingresponses85,90,95,lOOdB.Everyvibroacousticstimulationfetalobserved
!塑!塑里查兰堡主兰些堡塞
managedwithSPSS10.0forwindows.
Results
groups1.Comparisonofstimuli—evokedfetalmove册entsjnfiveThepercentageoffetalmovementevokedby95dBairborne
15%andwassound
Thesewasnotsignificantlydifferentfromthatofcontr01.movementpercentagesoffetalevokedbyi00,105,110,115dB
andwereairbornesoundwere89%,83%,83%,95%respectively
thanthoseinsignificantlyhighercontrolS
(P=O.000,0.034,0.000,0.000).Thetotal
evokedbyvibroacousticstimulation
percentagesofevokedfetalmovementpercentageoffetalmovementwas99%infivegroups.Theseby100,105,110,115dBairbornesoundwerenotsignificantlydifferentfromthesebyvibroacoustiCstimulation.
2.Comparisonofstimuli-evokedFHRresponsesinfivegroupsThepercentageofFHRdecelerationevokedby95dBairbornesound60%andsignificantlYhigherthanthat
of
wereWaSofcontrol(P=O.017,0.03,0.001,0.000).ThesepercentagesFHRacceleration72%,78%,89%and
ofevokedbyi00,105,110and115dBairbornesound95%respectivelyandsignificantlyhigherthanthesecontrolS
(P=0.005,0.000,0.000,0.000).ThesepeakFHRamplitudesevokedby95,100,105,110andl15dBairbornesoundwere-4.5bpm,12bpm,17bpm,14bpmand20.5bpmrespectively.ThepeakFHRdecelerationevokedby95dBairbornesoundwassignificantly10werthanthatofcontrol(P=O.017).ThesepeakFHRaccelerationsevokedby
soundinotherfourgroupswereairbornesignificantlyhigherthantheseof
total
wascontrols(降0.001,0.‘001,0.002,0.000).TheaccelerationevokedbyvibroacousticstimulationpeakFHR23bpminfive
groupsandsignificantlyhigherthantheseby100,105,llOdBairbornesound(P=0.001,0.028,0.002).Therewasnosignificantdifferencein'
!!塑塑坚查兰堡主兰垡丝苎
evokedpeakFHRaccelerationbetweenby115dBairbornesoundandVibroacoustiCstimulation.
ThesepercentagesofFHRaccelerationwithgreaterthan15bpmin100,105,110and115dBairbornesoundgroups
85%respectirely.The
greater
groupswere39%,61%,56%andaccelerationwastotalpercentageofFHRwiththan15bpmevokedbyvibroaeousticstimulation92%infiveandsignificantlyhigherthanthoseevokedby100.105andllOdBairbornesound(P=O.002,0.045,0.025).TherewasnosignificantdifferenceinFHRaccelerationwithgreaterthan15bpmbetweenbyvibroacoustiCstimulationand115dBairbornesound.
3.ComparisonofevokedfetalresponsesbetweenbyllSdBairbornesoundandvibroacousticstimulation
evokedSignificantlystrongerVibroacousticstimulationmovementfetalthan115dBairbornesound(P:0.OOO).Comparedwith115dBairbornesound.VibroacousticstimulationevokedsignificantlylongerdurationofFHRtachycardiaandfetalmovement(P=0.叭1,0.000).
responseselicitedbymusicalsequence
movement4.Comparisonoffetalwithdifferentintensities
wasThepercentageoffetalevokedbylOOdBmusic70%andsignificantlyhigherthanthatof
percentagescontrol(p=0.000).These
85,90,95dBmusicwereof56%
offetalmovementsevokedbynot25%,from35%,thoserespectivelycontrolS.Thereandweresignificantlydifferentno
significantdifferencesinevokedfetalmovementSamong85,90dBmusicandcontr01.ThepercentageofsubtleFHRdecelerationevokedby95dBmusicwas56%andsignificantlyhigherthanthatofcontrol(P=O.009).
wasThepercentageofFHRaccelerationevokedbylOOdBmusic
significantlyhigherthanthatofcontrol(P=O.004).70%and
Conclusion1.Acousticstimulation
8atllSdBisabletOelicit
2003浙江大学颈士学位论文
efficientfetalmovementandFHRaecelerationandavoidsprolongedtachycardia,disorganizedfetalbehavioralstatesandexcessivefetalmovement.Itissuggestedthat115dBairbornesoundmayreplacevibroaeousticstimulationforawakingfetuses
2.AsubtleFHRdeeelerationandnofetalmovementareevokedby95dBairbornesound.FHRaccelerationandfetalmovementareevokedby100—115dBairbornesound。Itissuggestedthat95dBairbornesoundmayinducefetalorientationreflexand100—115dBonemayinducefetaldefencereflex。
3.AcousticstimulationwithintensityofmorethanlOOdBevokesbothfetalmovementandFHRresponse.Oneof95dBevokesonlYFHRresponse,ItsuggestedthatFHRresponsetoacousticstimulationismoresensitirethanfetalmovementresponse
4。Nosignificantdifferenceexistsinthethresholdofelicitedfetalresponsebetweenbyconstant—intensitysoundandmusic.Itissuggestedthatfluctuateofsoundintensitymaynotimprovethesensitivityoffetalresponsetoacousticstimulation
KeyWordsacousticstimulation
vibroaeousticstimulationheartrate,fetal
fetalmovement9
2003新茳大学矮±学证论交
足月胎儿对不同声音刺激反应的研究
濒江大学医学院爨产科学
叶海慧99硕士研究坐
导师谢幸教授
王正平主任医筛
刖舌
近二卡多年寒,骀心攀监护在豳产医学领域翳起的终鬟越来越为大们艨重视,但税胎心率监护过程中,由于正常晚期妊娠胎儿约30%一40%时间处于安静睡£嚣凝态,凌NST无爱疲鍪孛蠢较高豹鬏鬻毪率““。声振剿激豹瘦弱改善了NST的高假阳性率““。与单纯无刺激试验比较,优点是可减少平均监护时间4.5分钟,辨使无反应型NST的发生率减少约48%{1讲。
疆究表明母亲技用镇痛裁后,药物能遥过胎盘羼障,对骚,L产生抑制非用,故用NST监测方法结果往往为无反应型,而对这些胎儿予以声振刺激时稳霹弓l莛黪动帮貉t&率瓣爱应,谎鞠声援镧激不受药凌手魏,能搭溪骆,L耱备功能【11_12l。另步},在胎心率图型异常的情况下通道声振刺激试验进行筛尝,可减少对胎几头皮斑取样测PH毽豹次数,并同徉途至g预测骆jL酸中毒的作用㈣。
声振刺激的基本原理怒,由振荡器产生的声振幼波通_i建孕妇腹壁传至离内,通过囔觉帮躯髂感觉鼹条途径弓l起胎Jk躲反应。声振刺激在塞态产生舱声强大于它在空气中产生的声强,在宫内平均声强为110分贝,最高声强为
!塑!堂坚丕兰堡主堂焦丝奎
129分贝,宫内背景噪音为63.5—80.5分贝【。4]。在动物实验中,当声振刺激仪贴于怀孕动物腹壁行声振刺激时,传到其宫腔内的平均声音强度超过110分贝,用应力加速器测得传到宫内的振动强度为10.53mm/sec2[15】。胎儿接受声振刺激的外周感受器是听觉器官(耳蜗)和皮肤的触觉小体,触觉小体中的麦斯纳尔小体对30.40Hz机械刺激敏感,帕西尼氏小体对250.300Hz的机械刺激敏感,而触觉小体对500.600Hz以上的声波没有反应1161。在动物实验中,破坏胎羊的双侧耳蜗后再次行声振刺激,和未行耳蜗破坏术前的结果相比较,未能引起大脑皮层电信号的改变,也不能引起躯体运动。说明声振刺激中听觉器官对接受刺激,唤醒胎羊起了至关重要的作用,单纯的振动成分作用于胎羊的皮肤机械感受器并不能唤醒胎羊”71。有研究表明声振刺激引起胎儿反应的机制不是外周儿茶酚胺一过性释放的结果,可能是中枢神经系统的调控的结果118。191。
大量的临床研究表明,胎儿对声振刺激的反应主要表现为胎动反应和胎心率反应。通过超声直视下观察,胎动反应主要有惊跳反射、迅速躯体运动、缓慢滚动;胎心率反应主要是胎心率的上升和胎心率变异增加口’1。1。胎儿在声振刺激后发生的这些胎动和胎心率反应提示胎儿的行为状态发生改变,从睡眠期转入觉醒期19]。在动物实验中声振刺激后胎羊大脑皮层电信号的改变同样提示胎羊出现从睡眠期到觉醒期的转变[20]。若胎儿在声振刺激后,胎心率上升大于15bprn,上升时间持续15秒以上则认为声振刺激试验阳性,提示胎儿在宫内处于健康状态[41。
鉴于声振刺激在宫内产生的高声强,引起人们对声振刺激对胎儿听觉器官可能产生的损害的关注,Ohel、Arulkumaran和Nyman等[21-23】分别对胎儿期曾接受过声振刺激的新生儿和四岁儿童进行随访,没有发现由此产生的听力损害和神经系统发育受损。但声振刺激有其不足之处,主要是引起延长的胎儿心率过速,最长可持续1个小时以上,另外还可引起胎儿过度的胎动,胎儿行为状态转换的紊乱Ⅲl,胎儿排尿反射1251。还有个例报道声振刺激后引起新生儿心房扑动【26]。声振刺激的这些不足之处引起临床医生对声振刺激可能对胎儿产生的不良影响的担心.在一定程度上限制了其广泛的临床应用。那么能否寻找一种更为合理的刺激方式,既能有效地唤醒安静睡眠状态
2093新强走学硕士学位绝交
的胎儿,又可以避免声振刺激的上述不足之处。对此国内未见有关报邋,国外Daniel等器勤将骆,L头皮裁激释为狳心率窝鍪可疑辩髓藕激手段和声簇裁激相比较,表瞬两者在预测服』b酸中毒方匿圊栉有效,丽胎jL声振枣《激作为一项无创、方便的检查手段,有着胎儿头皮隶j激不可比拟的优势。近十多年来,藿终在发展心理学方疆,裁声音gl踅瑟jL产鬟不嚣爱瘫静麟傻、孕瑙怼浸馥的影响、胎儿能否辨别不同内容的声音和不问人发出的声舒等开鼹了研究[27-3H。筐霆农疆心奉簸势蓬浚孛,秘弱声奢絮l激箨为噤醒骀,k,弓|熬胳,b骆动反应和胎心率反应的有效手段的研究未见报道。
本研究选瘸五缀不蘑强囊靛声裔蓉g激骆,L,銎鼹察翩激弓{莛骆凡产生豹胎动朔骆心攀反应及其特点,探索声谤刺激§%否替代声振刺激。同利’为进一步探索胎,L对照低声强豹音琢是否敏感,本研究还设计了西缀更低声强的音乐裁激艟』L,观察黪jb产生的骆动爱痰和骆心率反盛,通过£l较齄Jk对垣囊声强的声音和变化声强的声胬产生反应的敏感性,旨在探讨变化的声强能否疆熹验j£难声酱裁潦辩敏感5藏。
第一部分
资料与方法
一。舔究对象
选择2002年4罔至2003年2月在浙江大学医学院附属相产科暇院产前检查翰孕整t00键;孳龄22。38岁,平均28.0±2。5岁,孕瘸37—42瘸,平均为38.5±1.2阚。
缡天羲穆:薤簸37鬟彀疆上,攀骆,头莰携孕妇,RNST舞煮爱应墼。排除标准;诊断销妊娠合并症和妊娠并发症、敷有富缩的孕妇。
2003浙江文学礤士学位论定
将孕妇分为5缀,每组20例,分别接受95分贝、100分贝、105分贝、li0分煲、115分贝的声音髑激。部分病铡阂骀心牵矗羟线记录有缺失丽剩豫,故每组实际的病例数分别为20、18、t8、18、20例。
二.仪器
采用南晷SODVI型超声诊蛭仪,探头频率为3。5MHz。骆心率艟线由j&京英泰公司MPM。100多功能围产监护舔统记泶。声搬刺激仪为美闰Corometrics公霹生产戆Model146型声援剿激纹。声音强度弱INTERTAN33—2050型声强计测髓。声啻的制作:运用COOLEDITPro1.2音频编辑分褥软{孛,将声援裁激投产生豹声裔经楚联簇豫500HZ爨下豹声滚寒渚除攘动成分后,记录进录音机中,声音强度是恒定的。
三.方法
在安静的检查室,孕妇取半卧像,由多功能围产监护系统记录髓心率姻线,并通过与围产般护系统相连的电脑将其还原并计算成以数字形式表达的每秒平均骆心率。耱几接受枣l激翦瑟魏骆动’蘑猿由敖菱在孕妇菝壁豹超声搽头记录下来,‘包括刺激后2分钟内是否出现胎动、胎动强度和胎动持续时间。孕鳎腹壁浮发瘸B趣溺量。掰有撬嚣运转靖酶环境嗓音荛62分蚤。
在没有干扰的情况下记录10分钟胎心率,用B超连续观察此间胎动情况,班确定胎jL跫处在安静状悫还是活动状态。将这时的胎动和胎心率撮标作为对照。待胎儿安静状态下对胎儿进行声音刺激,声谱刺激时将录音机的喇叭对准孕妇近儿头处腹壁,口蹦复壁10cm,时间为3秒钟。同时用声强计在距喇黟k10cm处溅零该次声音裁激豹声强。狳,L接受声音裁激震,双察齄,b载黪动和胎心率反廒,等胎心率回到基线水平和B超观察没有胎动的’隋况聪转换刺激方式,绘予声摄髑激,声摄裁激怒将声援勰激枝囊揍菇予孕舞近●t头楚羧壁,刺激时间为3秒钟。声搬刺激仪发出的声音的强度为115分贝,声音的强度由声强诗在距振动膜lmm憝送行溯重。声派刺激精再次躐察骆,L豹骆动和胎心率反应。
是否引起胎动的判断为刺激后2分钟内B超观察下有茏胎动。胎动强度则默蕊察刺激惹2分钵内罄次出现约脍动的强度炎黢,劳将骆动按强弱分炎:惊跳、迅速躯体运动、缓慢滚动、无胎动【划。
2003游茳夫学磺士学位论文
胎心率变化(上升、不变、下降)的判断标准[33]:计算刺激前1分钟的每移平均殪,§率懿最蔫僮(}11)窝藏低篷(b),诗算麓激螽2分锌内翡每移平均胎心率的最高值(H2)和最低德(L2),分别比较H1、H2与L1L2的大小,并分类如下{④H2>Hl盈L2>L1,判断为潞心率上升:②H2《Hl且L2<Ll,判断为胎心攀下降;③H2<Hl且L2>Ll,判断为胎心率不变:④H2>Hl且L2<LI,比较H2-HI和L1.L2的大小,以最大值决定腑心率交化的方向。
黢心率变忧峰壤泌计算:刺激藤1分锋内的每秒平均黪心率取均篷,裁激后2分钟内的每秒平均胎心率减去刺激前1分钟内的均值,取其中最大的绝对蘧蔻裁激螽验心率交他蜂蓬。
胎心率上升/>15bpm的判断标凇为:刺激后/In‘,g,率上升的孕妇中胎心率翔逮蜂氇丈予15bpm。
四。统计学方法
年龄、举周、胎心率加遮持续时间的统计分析用t检验。胎动持续时间、赡心搴变化峰懂、骚心率过速持续时闼等指标为非燕态分毒,披用M(P25-P75)表示,统计分析用WilcoxonSignedRanksTest、Mann-WhitneyTest、K.ruskal.WallisTest羧验。l蠡劝发生攀、鲶动强疫、羧一§率麓遽二,>15bp琳弱跪例等指标的统计分析用卡方梭验、Fisher’S精确概率法。统计分析计算由SPSS10,0完成。G=O.05,双翻稔验。
结果
一.各组孕妇豹率龄、孕弼和腹蘩厚度眈较。
表1.各维孕妇蛇颦龄、孕周和腹赠厚度比较
组别佣数
20
18
i8
18
20孕周38.8±l+l38.6±1.238.9±l。038,4±1.238.54-1.1年龄(岁)28.争±3,628.0±2.027.24-i.9腹壤厚度(厦沭)l。l4-0。21.34-0.295分灵缝100分贝组105分委缎110分贝组115分贝缎l。l±0.3l。l4-0.21.3±O.227.8±1.928.14-2,0
14
各组孕妇的年龄、孕周和腹熬厚度凭履著豢辩Oo>o.05)。
二.不同强度声音刺激引起的胎动及其比较,见表2。
表2.不同强度声音刺激弓l起的胎动及冀比较
95分m俎20对照
声考
声振4埔杼O322
2
羔
1
6
5
l
2
8
O
5
毒
0●l,2003加4"Ol100势爨缓18对照声音声振105分援疆13建照声音抖2,93夺蚪3球埒"9皓339227矗3¨0,:2谗4声摄110分贝组t8对照声音垮00巧堪3声擐115分嘲组20对照轮Ol心;0声誊声振挎20醛5”
lS
l;蚕弱强瘦零密裁激嚣2分锌疼雩l踅黪jL骆魂篦爨及蔟毙较,冕鞫l。
不间强度鲍声音缝
图1,不同强度声音刺激引起胎儿胎劫的比例
由表2、图l可见,不同强度声音组中的对照引起胎儿胎动的比例在五
缓之瓣逝较凳显著蓑再(22=6.239,羚啦。182)。
95、100、105、llO、l15分贝坦的声酱引起胎动的£B例分别为15%、
39%、83%、83%和pS%,95分烫组的声音雩i起骀动的比例和对照辎眈,两者无整萋差异(冉O。133,P=I.000),100、105、lle、115分煲缝静声啻弓l越胎动的比例照蓍高于对照酽分别为16.2、4.500、13.486、13,789,P分别为0.000、0。034、0.000、疆00鹳。
100、105、110、115分贝组的声音刺激引起胎动的比例在四组之间比
鞍秃嚣著差异秘冬1.6裾,P=O.645);
100、t05、110、115分贝组的声音刺激引起胎幼的比例和同媳声振刺
激糟托,均笼显著羞洋(P氇势蹋为t,000、0.229、0.229和{静O∞。赢组中声振刺激总的gl起骆动嬲比铡为99%,
6
20,33辑汪夫擘磺士拳谴论文
2.不同强度声音刺激引起胎动的强度殿其比较。
100、105、110、115分爨缓嚣声毒手}慈狳动魏强度在蹬缀之潮}l较无裁著差异(r=9.521,P=O.391)。同组声振刺激日l起胎勘的强艘屡著强于100、t05、110分舞声音(穿分巍为ls,6{5、22。371稻23.077,P馕均为0.000)。
115分贝组中声振刺激萼}起的胎动中惊判&反射的比铡势75%,迅速躯体运动驹眈铡25%,115分贝声音刺激等i起的胎劝中傣跳反射的比例为5%,迅速壤体运动驰眈截为70%,缀攫滚毯戆逝饿蕊20%。声援裁激弓|越的骆动豹强度擞著强予115分颇声音(X2=21.513,P=O.000)。
二.不同强度声音刺激引起的胎儿胎心率交化及其比较,见波3、裁4。表3+不弱强度声音刺激后瀚JL的胎心率交健
辩势燹螽29毒拜
3
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O;;4辩凇鬻100分贝缝18对离辫5垃0220,§O
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17
2003鞭江太拳礤士学毯论文
l。不弱强囊零音裁激蕊骆Jb狳心率交继爱荚}£较。
不同强度声音缀中的对照的胎心率变化在五缀之间比较无暇著差异(磐一6.454,P=O.597)。
95分贝缀的声鬻刺激gf起孵黔心率下蹲的}E俄悠60%,显著高于对照(警。17.419,P=O.000),100、105、110、115分贝缀的声音蒯激引越的胎心率上野曲魄捌分裂茺踅%、78%、黔%、95%,显著翥予对照(碧分裂舞8.127、6.997、13.905、23.018,P分别为0。017、O.030、0.001、O.000)。
粥势受缝蕊声鸯零l超篓黪t0奉下簿豹逮镄显著疯予100、105、{t0、115分贝组的声督引起的胎心率下降的比例(謦分别为10.623、16.346、17.906、29.562,P分涮舞棼,005、0。000、0。000、0.|000)。
95分贝组的声鬻弓l起的胎心攀上舞的比例慰著低予同缝声振裁激(XZ=24。000,P--O.000),100、105、110、t15分贝缀的声音芍f起的胎心率上蠹鲍魄镤鄹爨缀声援粼激携魄无曼答蓑舅(F分剐必s,806、O。666,P分掰为0.055、0.414、1.000和1.000)。
2.不同强度滞音刺激引起的胎心犁变化峰值的比较。
表4.不同强度声音剿激引起的脸心牢变化峰值的比较18
不同强度的声音组
图2.不同强度声音引起胎心率变化的峰值的比较
由表4、图2可见.不同强度声音组中的对照引起胎心率变化的峰值在五组之间比较无显著差异(x2=4.520,P=O.340)。
95分贝组的声音引起显著低于对照的向下的胎心率峰值(Z=2.379,P=O.017),100、105、110、115分贝组的声音引起的胎心率加速峰值显著高于对照(Z分别为3.186、3.242、3.1ll、3.848,P分别为0.001、O.001、0.002、0.000)。
在胎心率变化为加速的四组声音刺激中,100、105、1lO分贝组的声音刺激引起的胎心率加速峰值显著低于声振刺激(z分别为3.246、2.199、3.113,P分别为0.001、0.028、0.002),115分贝声音刺激引起的胎心率加速峰值和声振刺激引起的胎心率加速峰值无显著差异(z=0.081,P=O.936)。
五组不同强度声音刺激引起的胎心率变化峰值相互之间比较,95分贝的声音引起的胎心率加速峰值显著低于100、105、110、115分贝的声音(z分别为3.968、4.173、4.126、4.800,P均为O.000)。100、105、110分贝的声
19
音引起的胎心率加速峰值相互之间比较无显著差异(X2=3.118,P=O.210)。115分贝的声音引起的胎心率加速峰值显著高于100和110分贝的声音(z分别为3.089和2.328,P分别为0.002和0.020),但115分贝的声音引起的胎心率加速峰值与105分贝的声音引起的胎心率加速峰值无显著差异(Z=1.516,P=O.130)。
3.不同强度声音刺激引起胎心率加速≥15bpm的比例及其比较。
不同强度的声音组
图3.不同强度声音刺激引起胎心率加速≥15bpm的比例
由图3可见,100、105、110分贝组的声音引起胎心率上升>---15bpm的比例分别为39%、61%、56%,100、105、110分贝组的声振刺激引起胎心率上升≥15bpm的比例分别为89%、94%、89%,声振刺激引起胎心率上升≥15bpm的比例显著高于100、105、110分贝声音刺激(r分别为9.753、4.018、4.985,P值分别为O.002、O.045、O.026)。l15分贝组的声音刺激引起胎心率上升≥15bpm的比例为85%,和同组声振刺激相比无显著差异(穿=0.000,
2n
2003潦汪夫学醺士学位论文
足月胎儿对不同声音刺激反应的研究
浙江大学医学院翔产群学
时海慧99硕士疆究生
导师谢幸教授
重正平主任医师
摘要
f
l;背景≮避二十多年来,胎心率监护在围产医学领域起的传用越来越为人相所重视,但在胎心率监护过程中豇!!常足月胎儿约30%.40%时间处于安静睡瞩状态,搜NST嚣反应黧孛寿较嘉懿馁鞭蛙率。声摄剿激魏联含应用豫补了这一不足,并可缩短胎心率监护时间。孕妇使用镇痛剂后用NST监测结巢茬往为冤反应燮,两予班声援藕激薅翰胃雩l慈骆jL豹耱动和黪心率爱应。另外,在胎心率图型异常的情7兄下通过声振刺激试验进行筛套,可减少对糟jL头皮血取样铡PH德豹次数,并同样达到颡测胎,h酸中毒的作用。
声振刺激的基本原理是,由振荡器产生的声振动波通过孕妇腹壁传到宫肉,胎儿的外周感受器(耳蜗和皮肤触觉小体)接受到声振刺激后,通过神经反射gl起骀,I鲍反应。有关黪动物实验表明,破坯黪羊毂双侧耳蜗后蒋次行声振刺激,不能引起胎羊的任何反虚,说明耳蜗谯接受声振刺激,凑繇鲶羊过程孛莛了重要戆{擎瘸。
大量的临床研究表明,胎儿对声振刺激的反应主要表现为胎动反应和胎心奉葳应。簌超声誊褫下蕊察,籍动反应主黉为稼蹒反射、逐速躯体运动、1
2003浙江大学硕士学位论文
缓慢滚动:胎心率反应主要为胎心率的上升和胎心率变异的增加。胎儿在声振刺激后发生的这些胎动和胎心率反应提示胎儿行为状态发生从睡眠期至觉醒期的转变。
但声振刺激有其不足之处.主要是可引起延长的胎儿心率过速、胎儿过度的胎动和胎儿行为状态转换的紊乱等现象。近十多年来,国外在发展心理学方面,就声音引起胎儿产生不同反应的阈值、孕周对闽值的影响、胎儿能否辨别不同内容的声音和不同人发出的声音等开展了研究。但是在胎心率监护过程中,利用引起胎儿反应并以此来作为唤醒胎儿的有效手段的研究未见报道。
本研究选用五组不同强度的声音刺激胎儿,以观察刺激引起胎儿产生的胎动和胎心率的反应及其特点,探索声音刺激能否替代声振刺激。为进一步探索胎儿对更低声强的音乐是否敏感,本研究还设计了四组更低声强的音乐刺激胎儿,观察胎儿出现的胎动和胎心率反应,通过比较胎儿对・叵定声强的声音和变化声强的声音产生反应的敏感性,旨在探讨变化的声强能否提高胎儿对声音刺激的敏感性。
■
r材料与方法\在第一部分中,选择2002年4月至2003年2月在浙江
大学医学院附属妇产科医院产前检查的正常足月孕妇94例,将孕妇分为5组,分别接受95分贝、100分贝、105分贝、110分贝、115分贝的声音刺激。孕妇取半卧位,由多功能围产监护系统记录胎心率曲线,胎儿接受刺激前后的胎动情况由放置在孕妇腹壁的超声探头记录下来。在没有干扰的情况下记录10分钟胎心率,将这时的胎动和胎心率指标作为对照。待胎儿安静状态下对胎儿进行声音刺激.声源距腹壁10cm.时间为3秒钟。胎儿接受声音刺激后,观察胎儿的胎动和胎心率反应,等胎心率回到基线水平和B超观察没有胎动的情况后转换刺激方式,给予声振刺激,声振刺激是将声振刺激仪直接贴于孕妇近儿头处腹壁,刺激时间为3秒钟。声振刺激后再次观察胎儿的胎动和胎心率反应。第二部分中,选择2002年4月至2003年2月在浙江大学医学院附属妇产科医院产前检查的正常足月孕妇76例,将孕妇分为4组.分别接受85分贝、90分贝、95分贝、100分贝的音乐刺
2。∞淤{工大学顼士学位论支
激,刺激时间为2分钟。对照和音取刺激方法同上。所有数据用SPSSfor10.0windows较释包缝理。采糟菲参数捡验、t检验靼卡方裣验进行统计分析。Q神.05,双侧检验。
结果1.不同强度声音刺激引起胎儿胎幼的比较95分贝声音引起胎幼戆魄镄为15%,蠢对照稳魄元显著麓吴,瑟100、105、110、115分爱声音g{起胎动的比例分别为89%、83%、83%、95%,显著离于对照(P分别为0.000、0.034、O.000、O.000)。五缀中声弦刺激总静弓i超艚韵的}t镧为99%,和100、105、110、115分贝声音相比均无显著差异。
2.不同强度声音刺激弓i起胎儿骀心率变化的比较95分贝声音
引起的脍心率下降的比例为60%,照著毫予对照(p啪.000),瑟100、105、110、115分风声音引起的胎心率上升的比例分别为72%、78%、89%、95%,显著裹予鼹照圆分到隽0+017、0.03、0.001、0。000)。95分鬟声謇弓|筵戆鼹心率下降的bB例显著高于其它四组(P分别为0.005、O.000、O.000、O.000)。五缀声音雩|超酌狳心率交纯蜂菹分剐为一4。5bpm、12bpm、17bpm、14bpm、20.5bpm,其中95分贝声啻引起的胎心率下降峰德,显著低于对照(P=O.017),丽其它西组声音弓l起的胎心率加速峰值显著离于对照(P分别为0.001、0+001、0。002、O.000)。五缀中声振刺激总的弓}起l鑫心率上升匏峰值为23bpm,显著高于100、105、110分贝声音(P分别为0.001、O.028、O。002),焉与115努煲声啻稷跑无爨箸差异。
100、105、110、115分贝声音引起胎心率上升》15bpm的比例分别为39%、61%、56%、85%。纛组孛声攘刺激慧的弓|越骆心率上舞≥15bpm豹比例为92%。显著黼于100、105、1lO分贝声音(P分别为0.002、O.045、0.026),和115分员声音辐阮无显著差异。
3,声振刺激露115分贝声音刺激的誉同点比较声振刺激较l15分
贝声音刺激写j起胎儿更长时间的胎心率过速(42.5秒VS5秒)和更长时间的骀凌(270移vst00抄)(P分别为0.011、0,000)。声摄裁激零l起齄动夔强度显著强于115分贝声音(P--O.000)。4.豫了100努炙音乐弓l趋稳瀚懿}I铡沟70%,显著鬻予对照耱
2003浙江大学硕士学位论文
(P=O.000),85、90、95分贝的音乐引起的胎动比例分别为25%、35%、55%,和对照相比无显著差异。85分贝、90分贝音乐引起的胎心率变化和对照相比无显著差异,95分贝音乐可引起56.25%的胎儿出现胎心率下降,显著高于对照(P=O.009);1音乐可引起70%的胎儿出现胎心率上升,显著高于对照(P=0.004)。芦
结论1.115分贝声音刺激可以引起胎儿有效的胎动和胎心率上升,并避免出现胎儿过度惊吓、延长的胎心率过速和过度的胎动,提示在联合NST时,115分贝的声音刺激可以替代声振刺激作为胎儿唤醒仪。
2.95分贝的声音能引起胎心率轻度下降,而100.115分贝声强
的声音能引起胎心率加速并伴有胎动,提示95分贝的声音能引起胎儿的定向反射,而]00.115分贝的声音能引起胎儿的防卫反应。
3.用声强在100分贝以上的声音刺激胎儿能产生胎动反应和胎心率反应,用声强在95分贝以上的声音刺激胎儿能产生胎心率反应,提示在胎儿对声音刺激的反应中,胎心率反应比胎动反应更敏感。
4.在同等声强的情况下,和声强恒定的声音相比,音乐并不能提高胎儿胎动反应和胎心率反应的敏感性.提示声强在一定范围内的变化并不能提高胎儿对声音刺激的敏感性。
√
关键词声刺激√。/√声振刺激胎动胎心率
兰!她塑垩至曼廷主兰堡攘兰一——。
TheResponsesofTermFetusestoDifferent一
AcousticStimulations
Postgraduate:YeHaiHui
Advisor:professor,XieXing,
Chief-doctor,WangZhengPing
ABSTRAC罩
BackgroundNonstressTestplaysanimportantroleintheevaluationoffetalwell—beingpresently。ThedisadvantageofNSTishighfalsepredictive
device.value,whichcanheimprovedbytheuseofthevlbr08constie
overall¥ibr08coustiestimulationcanreducecardiotocographVtestingtime.Fetalresponseisinhibited
womenwhenpregnant
elicitfetalintakeanalgesia.andfetal¥ibroaeoustiestimulationratecanmovementheartacceleration.ItalsodecreasesthedependenceofintrapartumfetalscalpPHtestingwhenanoreassuring
Fetusesintrapartum蹦冀patterndetectandprocessappears。vibroacousticstimulationbyauditoryandso弦蠢tose嚣sorypathway,Fetalresponseiselicitedthroughnervereflex.Inanimalexperiment,fetalsheepwithbilateral
Iteoehlearablationdidnotrespondtovibro鑫eoustiestimulation。
suggestedcochleaplayedanimportantroleinarousingfetalsheep.
Alotofinveitigationssuggestthatfetalresponseelicitedbyvibroaeous七iestimulationincludesfetalmovementandFHRresponse.Fetalmovementsaredividedintogeneralstartle、fast1imbmovementandslowt01lingmovement.FHRresponsesincludeFHRaccelerationand5
2003浙江大学硕士学位论文
increasedvariability.Thesefetalresponsesabovereflectfetalbehavioralstatetransitsfromsleepstatetoawakestare.
However,disadvantagesofvibroacousticstimulationhavebeenconcerned,whichincludesprolongedtachycardia,disorganizedoffetalbehavioralstatesandexcessivefetalmovement.
ThefirstaimofthestudywastoexplorethecharacteristicfetalmovementandFHRresponseelicitedbyacousticstimulationandwhether
stimulationcanreplacevibroacousticstimulation.The
secondaimwastoexplorewhetherfluctuateofsoundintensitycanimprovethesensibilityoffetalresponsetoacousticstimulationby
thethresholdoffetalresponsetoacousticstimulationat
intensitywiththatatvaryingintensity.
andMethodsNinety——fourandseventy—-sixpregnant
wererecruitedinfirstsectionandsecondsectionrespectivelyWoman’shospital,MedicineofSchool,ZhejiangUniversity.AIl
wereatterm.Forallstudies,fetalmovementswereobserved
themonitorofareal—timeultrasoundscanner(SODVI)andFHRmeasuredusingaMPM—100multi—functioncardiotocograph.Thefirst
WaSdesignedtoobservestimuli—evokedfetalmovementsandFHR
toacousticstimulationwithfivedifferentintensitiesat
andtovibroacousticstimulation.Inthe
sectionweobservedstimuli—evokedfetalmovementsandFHR
byemployingamusicalsequencewithlowerintensitiesat
caseexperiencedcontrol,acousticstimulation,
stimulatiOnSinfirstsectionandcontrol,acoustic
insecondsection.StimulationsweredeliveredonlYwhen
heartratewasjudgedtobestableandnobodymovementswere
ontheultrasoundscan.Allthedatawerestatistically6acousticcomparingconstantMaterialswomenfromfetusesfromwassectionresponses95,i00,105,110,115dBfollowingresponses85,90,95,lOOdB.Everyvibroacousticstimulationfetalobserved
!塑!塑里查兰堡主兰些堡塞
managedwithSPSS10.0forwindows.
Results
groups1.Comparisonofstimuli—evokedfetalmove册entsjnfiveThepercentageoffetalmovementevokedby95dBairborne
15%andwassound
Thesewasnotsignificantlydifferentfromthatofcontr01.movementpercentagesoffetalevokedbyi00,105,110,115dB
andwereairbornesoundwere89%,83%,83%,95%respectively
thanthoseinsignificantlyhighercontrolS
(P=O.000,0.034,0.000,0.000).Thetotal
evokedbyvibroacousticstimulation
percentagesofevokedfetalmovementpercentageoffetalmovementwas99%infivegroups.Theseby100,105,110,115dBairbornesoundwerenotsignificantlydifferentfromthesebyvibroacoustiCstimulation.
2.Comparisonofstimuli-evokedFHRresponsesinfivegroupsThepercentageofFHRdecelerationevokedby95dBairbornesound60%andsignificantlYhigherthanthat
of
wereWaSofcontrol(P=O.017,0.03,0.001,0.000).ThesepercentagesFHRacceleration72%,78%,89%and
ofevokedbyi00,105,110and115dBairbornesound95%respectivelyandsignificantlyhigherthanthesecontrolS
(P=0.005,0.000,0.000,0.000).ThesepeakFHRamplitudesevokedby95,100,105,110andl15dBairbornesoundwere-4.5bpm,12bpm,17bpm,14bpmand20.5bpmrespectively.ThepeakFHRdecelerationevokedby95dBairbornesoundwassignificantly10werthanthatofcontrol(P=O.017).ThesepeakFHRaccelerationsevokedby
soundinotherfourgroupswereairbornesignificantlyhigherthantheseof
total
wascontrols(降0.001,0.‘001,0.002,0.000).TheaccelerationevokedbyvibroacousticstimulationpeakFHR23bpminfive
groupsandsignificantlyhigherthantheseby100,105,llOdBairbornesound(P=0.001,0.028,0.002).Therewasnosignificantdifferencein'
!!塑塑坚查兰堡主兰垡丝苎
evokedpeakFHRaccelerationbetweenby115dBairbornesoundandVibroacoustiCstimulation.
ThesepercentagesofFHRaccelerationwithgreaterthan15bpmin100,105,110and115dBairbornesoundgroups
85%respectirely.The
greater
groupswere39%,61%,56%andaccelerationwastotalpercentageofFHRwiththan15bpmevokedbyvibroaeousticstimulation92%infiveandsignificantlyhigherthanthoseevokedby100.105andllOdBairbornesound(P=O.002,0.045,0.025).TherewasnosignificantdifferenceinFHRaccelerationwithgreaterthan15bpmbetweenbyvibroacoustiCstimulationand115dBairbornesound.
3.ComparisonofevokedfetalresponsesbetweenbyllSdBairbornesoundandvibroacousticstimulation
evokedSignificantlystrongerVibroacousticstimulationmovementfetalthan115dBairbornesound(P:0.OOO).Comparedwith115dBairbornesound.VibroacousticstimulationevokedsignificantlylongerdurationofFHRtachycardiaandfetalmovement(P=0.叭1,0.000).
responseselicitedbymusicalsequence
movement4.Comparisonoffetalwithdifferentintensities
wasThepercentageoffetalevokedbylOOdBmusic70%andsignificantlyhigherthanthatof
percentagescontrol(p=0.000).These
85,90,95dBmusicwereof56%
offetalmovementsevokedbynot25%,from35%,thoserespectivelycontrolS.Thereandweresignificantlydifferentno
significantdifferencesinevokedfetalmovementSamong85,90dBmusicandcontr01.ThepercentageofsubtleFHRdecelerationevokedby95dBmusicwas56%andsignificantlyhigherthanthatofcontrol(P=O.009).
wasThepercentageofFHRaccelerationevokedbylOOdBmusic
significantlyhigherthanthatofcontrol(P=O.004).70%and
Conclusion1.Acousticstimulation
8atllSdBisabletOelicit
2003浙江大学颈士学位论文
efficientfetalmovementandFHRaecelerationandavoidsprolongedtachycardia,disorganizedfetalbehavioralstatesandexcessivefetalmovement.Itissuggestedthat115dBairbornesoundmayreplacevibroaeousticstimulationforawakingfetuses
2.AsubtleFHRdeeelerationandnofetalmovementareevokedby95dBairbornesound.FHRaccelerationandfetalmovementareevokedby100—115dBairbornesound。Itissuggestedthat95dBairbornesoundmayinducefetalorientationreflexand100—115dBonemayinducefetaldefencereflex。
3.AcousticstimulationwithintensityofmorethanlOOdBevokesbothfetalmovementandFHRresponse.Oneof95dBevokesonlYFHRresponse,ItsuggestedthatFHRresponsetoacousticstimulationismoresensitirethanfetalmovementresponse
4。Nosignificantdifferenceexistsinthethresholdofelicitedfetalresponsebetweenbyconstant—intensitysoundandmusic.Itissuggestedthatfluctuateofsoundintensitymaynotimprovethesensitivityoffetalresponsetoacousticstimulation
KeyWordsacousticstimulation
vibroaeousticstimulationheartrate,fetal
fetalmovement9
2003新茳大学矮±学证论交
足月胎儿对不同声音刺激反应的研究
濒江大学医学院爨产科学
叶海慧99硕士研究坐
导师谢幸教授
王正平主任医筛
刖舌
近二卡多年寒,骀心攀监护在豳产医学领域翳起的终鬟越来越为大们艨重视,但税胎心率监护过程中,由于正常晚期妊娠胎儿约30%一40%时间处于安静睡£嚣凝态,凌NST无爱疲鍪孛蠢较高豹鬏鬻毪率““。声振剿激豹瘦弱改善了NST的高假阳性率““。与单纯无刺激试验比较,优点是可减少平均监护时间4.5分钟,辨使无反应型NST的发生率减少约48%{1讲。
疆究表明母亲技用镇痛裁后,药物能遥过胎盘羼障,对骚,L产生抑制非用,故用NST监测方法结果往往为无反应型,而对这些胎儿予以声振刺激时稳霹弓l莛黪动帮貉t&率瓣爱应,谎鞠声援镧激不受药凌手魏,能搭溪骆,L耱备功能【11_12l。另步},在胎心率图型异常的情况下通道声振刺激试验进行筛尝,可减少对胎几头皮斑取样测PH毽豹次数,并同徉途至g预测骆jL酸中毒的作用㈣。
声振刺激的基本原理怒,由振荡器产生的声振幼波通_i建孕妇腹壁传至离内,通过囔觉帮躯髂感觉鼹条途径弓l起胎Jk躲反应。声振刺激在塞态产生舱声强大于它在空气中产生的声强,在宫内平均声强为110分贝,最高声强为
!塑!堂坚丕兰堡主堂焦丝奎
129分贝,宫内背景噪音为63.5—80.5分贝【。4]。在动物实验中,当声振刺激仪贴于怀孕动物腹壁行声振刺激时,传到其宫腔内的平均声音强度超过110分贝,用应力加速器测得传到宫内的振动强度为10.53mm/sec2[15】。胎儿接受声振刺激的外周感受器是听觉器官(耳蜗)和皮肤的触觉小体,触觉小体中的麦斯纳尔小体对30.40Hz机械刺激敏感,帕西尼氏小体对250.300Hz的机械刺激敏感,而触觉小体对500.600Hz以上的声波没有反应1161。在动物实验中,破坏胎羊的双侧耳蜗后再次行声振刺激,和未行耳蜗破坏术前的结果相比较,未能引起大脑皮层电信号的改变,也不能引起躯体运动。说明声振刺激中听觉器官对接受刺激,唤醒胎羊起了至关重要的作用,单纯的振动成分作用于胎羊的皮肤机械感受器并不能唤醒胎羊”71。有研究表明声振刺激引起胎儿反应的机制不是外周儿茶酚胺一过性释放的结果,可能是中枢神经系统的调控的结果118。191。
大量的临床研究表明,胎儿对声振刺激的反应主要表现为胎动反应和胎心率反应。通过超声直视下观察,胎动反应主要有惊跳反射、迅速躯体运动、缓慢滚动;胎心率反应主要是胎心率的上升和胎心率变异增加口’1。1。胎儿在声振刺激后发生的这些胎动和胎心率反应提示胎儿的行为状态发生改变,从睡眠期转入觉醒期19]。在动物实验中声振刺激后胎羊大脑皮层电信号的改变同样提示胎羊出现从睡眠期到觉醒期的转变[20]。若胎儿在声振刺激后,胎心率上升大于15bprn,上升时间持续15秒以上则认为声振刺激试验阳性,提示胎儿在宫内处于健康状态[41。
鉴于声振刺激在宫内产生的高声强,引起人们对声振刺激对胎儿听觉器官可能产生的损害的关注,Ohel、Arulkumaran和Nyman等[21-23】分别对胎儿期曾接受过声振刺激的新生儿和四岁儿童进行随访,没有发现由此产生的听力损害和神经系统发育受损。但声振刺激有其不足之处,主要是引起延长的胎儿心率过速,最长可持续1个小时以上,另外还可引起胎儿过度的胎动,胎儿行为状态转换的紊乱Ⅲl,胎儿排尿反射1251。还有个例报道声振刺激后引起新生儿心房扑动【26]。声振刺激的这些不足之处引起临床医生对声振刺激可能对胎儿产生的不良影响的担心.在一定程度上限制了其广泛的临床应用。那么能否寻找一种更为合理的刺激方式,既能有效地唤醒安静睡眠状态
2093新强走学硕士学位绝交
的胎儿,又可以避免声振刺激的上述不足之处。对此国内未见有关报邋,国外Daniel等器勤将骆,L头皮裁激释为狳心率窝鍪可疑辩髓藕激手段和声簇裁激相比较,表瞬两者在预测服』b酸中毒方匿圊栉有效,丽胎jL声振枣《激作为一项无创、方便的检查手段,有着胎儿头皮隶j激不可比拟的优势。近十多年来,藿终在发展心理学方疆,裁声音gl踅瑟jL产鬟不嚣爱瘫静麟傻、孕瑙怼浸馥的影响、胎儿能否辨别不同内容的声音和不问人发出的声舒等开鼹了研究[27-3H。筐霆农疆心奉簸势蓬浚孛,秘弱声奢絮l激箨为噤醒骀,k,弓|熬胳,b骆动反应和胎心率反应的有效手段的研究未见报道。
本研究选瘸五缀不蘑强囊靛声裔蓉g激骆,L,銎鼹察翩激弓{莛骆凡产生豹胎动朔骆心攀反应及其特点,探索声谤刺激§%否替代声振刺激。同利’为进一步探索胎,L对照低声强豹音琢是否敏感,本研究还设计了西缀更低声强的音乐裁激艟』L,观察黪jb产生的骆动爱痰和骆心率反盛,通过£l较齄Jk对垣囊声强的声音和变化声强的声胬产生反应的敏感性,旨在探讨变化的声强能否疆熹验j£难声酱裁潦辩敏感5藏。
第一部分
资料与方法
一。舔究对象
选择2002年4罔至2003年2月在浙江大学医学院附属相产科暇院产前检查翰孕整t00键;孳龄22。38岁,平均28.0±2。5岁,孕瘸37—42瘸,平均为38.5±1.2阚。
缡天羲穆:薤簸37鬟彀疆上,攀骆,头莰携孕妇,RNST舞煮爱应墼。排除标准;诊断销妊娠合并症和妊娠并发症、敷有富缩的孕妇。
2003浙江文学礤士学位论定
将孕妇分为5缀,每组20例,分别接受95分贝、100分贝、105分贝、li0分煲、115分贝的声音髑激。部分病铡阂骀心牵矗羟线记录有缺失丽剩豫,故每组实际的病例数分别为20、18、t8、18、20例。
二.仪器
采用南晷SODVI型超声诊蛭仪,探头频率为3。5MHz。骆心率艟线由j&京英泰公司MPM。100多功能围产监护舔统记泶。声搬刺激仪为美闰Corometrics公霹生产戆Model146型声援剿激纹。声音强度弱INTERTAN33—2050型声强计测髓。声啻的制作:运用COOLEDITPro1.2音频编辑分褥软{孛,将声援裁激投产生豹声裔经楚联簇豫500HZ爨下豹声滚寒渚除攘动成分后,记录进录音机中,声音强度是恒定的。
三.方法
在安静的检查室,孕妇取半卧像,由多功能围产监护系统记录髓心率姻线,并通过与围产般护系统相连的电脑将其还原并计算成以数字形式表达的每秒平均骆心率。耱几接受枣l激翦瑟魏骆动’蘑猿由敖菱在孕妇菝壁豹超声搽头记录下来,‘包括刺激后2分钟内是否出现胎动、胎动强度和胎动持续时间。孕鳎腹壁浮发瘸B趣溺量。掰有撬嚣运转靖酶环境嗓音荛62分蚤。
在没有干扰的情况下记录10分钟胎心率,用B超连续观察此间胎动情况,班确定胎jL跫处在安静状悫还是活动状态。将这时的胎动和胎心率撮标作为对照。待胎儿安静状态下对胎儿进行声音刺激,声谱刺激时将录音机的喇叭对准孕妇近儿头处腹壁,口蹦复壁10cm,时间为3秒钟。同时用声强计在距喇黟k10cm处溅零该次声音裁激豹声强。狳,L接受声音裁激震,双察齄,b载黪动和胎心率反廒,等胎心率回到基线水平和B超观察没有胎动的’隋况聪转换刺激方式,绘予声摄髑激,声摄裁激怒将声援勰激枝囊揍菇予孕舞近●t头楚羧壁,刺激时间为3秒钟。声搬刺激仪发出的声音的强度为115分贝,声音的强度由声强诗在距振动膜lmm憝送行溯重。声派刺激精再次躐察骆,L豹骆动和胎心率反应。
是否引起胎动的判断为刺激后2分钟内B超观察下有茏胎动。胎动强度则默蕊察刺激惹2分钵内罄次出现约脍动的强度炎黢,劳将骆动按强弱分炎:惊跳、迅速躯体运动、缓慢滚动、无胎动【划。
2003游茳夫学磺士学位论文
胎心率变化(上升、不变、下降)的判断标准[33]:计算刺激前1分钟的每移平均殪,§率懿最蔫僮(}11)窝藏低篷(b),诗算麓激螽2分锌内翡每移平均胎心率的最高值(H2)和最低德(L2),分别比较H1、H2与L1L2的大小,并分类如下{④H2>Hl盈L2>L1,判断为潞心率上升:②H2《Hl且L2<Ll,判断为胎心攀下降;③H2<Hl且L2>Ll,判断为胎心率不变:④H2>Hl且L2<LI,比较H2-HI和L1.L2的大小,以最大值决定腑心率交化的方向。
黢心率变忧峰壤泌计算:刺激藤1分锋内的每秒平均黪心率取均篷,裁激后2分钟内的每秒平均胎心率减去刺激前1分钟内的均值,取其中最大的绝对蘧蔻裁激螽验心率交他蜂蓬。
胎心率上升/>15bpm的判断标凇为:刺激后/In‘,g,率上升的孕妇中胎心率翔逮蜂氇丈予15bpm。
四。统计学方法
年龄、举周、胎心率加遮持续时间的统计分析用t检验。胎动持续时间、赡心搴变化峰懂、骚心率过速持续时闼等指标为非燕态分毒,披用M(P25-P75)表示,统计分析用WilcoxonSignedRanksTest、Mann-WhitneyTest、K.ruskal.WallisTest羧验。l蠡劝发生攀、鲶动强疫、羧一§率麓遽二,>15bp琳弱跪例等指标的统计分析用卡方梭验、Fisher’S精确概率法。统计分析计算由SPSS10,0完成。G=O.05,双翻稔验。
结果
一.各组孕妇豹率龄、孕弼和腹蘩厚度眈较。
表1.各维孕妇蛇颦龄、孕周和腹赠厚度比较
组别佣数
20
18
i8
18
20孕周38.8±l+l38.6±1.238.9±l。038,4±1.238.54-1.1年龄(岁)28.争±3,628.0±2.027.24-i.9腹壤厚度(厦沭)l。l4-0。21.34-0.295分灵缝100分贝组105分委缎110分贝组115分贝缎l。l±0.3l。l4-0.21.3±O.227.8±1.928.14-2,0
14
各组孕妇的年龄、孕周和腹熬厚度凭履著豢辩Oo>o.05)。
二.不同强度声音刺激引起的胎动及其比较,见表2。
表2.不同强度声音刺激弓l起的胎动及冀比较
95分m俎20对照
声考
声振4埔杼O322
2
羔
1
6
5
l
2
8
O
5
毒
0●l,2003加4"Ol100势爨缓18对照声音声振105分援疆13建照声音抖2,93夺蚪3球埒"9皓339227矗3¨0,:2谗4声摄110分贝组t8对照声音垮00巧堪3声擐115分嘲组20对照轮Ol心;0声誊声振挎20醛5”
lS
l;蚕弱强瘦零密裁激嚣2分锌疼雩l踅黪jL骆魂篦爨及蔟毙较,冕鞫l。
不间强度鲍声音缝
图1,不同强度声音刺激引起胎儿胎劫的比例
由表2、图l可见,不同强度声音组中的对照引起胎儿胎动的比例在五
缓之瓣逝较凳显著蓑再(22=6.239,羚啦。182)。
95、100、105、llO、l15分贝坦的声酱引起胎动的£B例分别为15%、
39%、83%、83%和pS%,95分烫组的声音雩i起骀动的比例和对照辎眈,两者无整萋差异(冉O。133,P=I.000),100、105、lle、115分煲缝静声啻弓l越胎动的比例照蓍高于对照酽分别为16.2、4.500、13.486、13,789,P分别为0.000、0。034、0.000、疆00鹳。
100、105、110、115分贝组的声音刺激引起胎动的比例在四组之间比
鞍秃嚣著差异秘冬1.6裾,P=O.645);
100、t05、110、115分贝组的声音刺激引起胎幼的比例和同媳声振刺
激糟托,均笼显著羞洋(P氇势蹋为t,000、0.229、0.229和{静O∞。赢组中声振刺激总的gl起骆动嬲比铡为99%,
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20,33辑汪夫擘磺士拳谴论文
2.不同强度声音刺激引起胎动的强度殿其比较。
100、105、110、115分爨缓嚣声毒手}慈狳动魏强度在蹬缀之潮}l较无裁著差异(r=9.521,P=O.391)。同组声振刺激日l起胎勘的强艘屡著强于100、t05、110分舞声音(穿分巍为ls,6{5、22。371稻23.077,P馕均为0.000)。
115分贝组中声振刺激萼}起的胎动中惊判&反射的比铡势75%,迅速躯体运动驹眈铡25%,115分贝声音刺激等i起的胎劝中傣跳反射的比例为5%,迅速壤体运动驰眈截为70%,缀攫滚毯戆逝饿蕊20%。声援裁激弓|越的骆动豹强度擞著强予115分颇声音(X2=21.513,P=O.000)。
二.不同强度声音刺激引起的胎儿胎心率交化及其比较,见波3、裁4。表3+不弱强度声音刺激后瀚JL的胎心率交健
辩势燹螽29毒拜
3
0
n
3
0
9
4
O;;4辩凇鬻100分贝缝18对离辫5垃0220,§O
,
0
O
0
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0臻5嵋挎27蜷8撼6弧105持贝组18瓣黼辩谢110努贝18他5竹;珏2,衬辩商豫竹4埯M3t15分雯20话●0麓谢声援伸20"18
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2003鞭江太拳礤士学毯论文
l。不弱强囊零音裁激蕊骆Jb狳心率交继爱荚}£较。
不同强度声音缀中的对照的胎心率变化在五缀之间比较无暇著差异(磐一6.454,P=O.597)。
95分贝缀的声鬻刺激gf起孵黔心率下蹲的}E俄悠60%,显著高于对照(警。17.419,P=O.000),100、105、110、115分贝缀的声音蒯激引越的胎心率上野曲魄捌分裂茺踅%、78%、黔%、95%,显著翥予对照(碧分裂舞8.127、6.997、13.905、23.018,P分别为0。017、O.030、0.001、O.000)。
粥势受缝蕊声鸯零l超篓黪t0奉下簿豹逮镄显著疯予100、105、{t0、115分贝组的声督引起的胎心率下降的比例(謦分别为10.623、16.346、17.906、29.562,P分涮舞棼,005、0。000、0。000、0.|000)。
95分贝组的声鬻弓l起的胎心攀上舞的比例慰著低予同缝声振裁激(XZ=24。000,P--O.000),100、105、110、t15分贝缀的声音芍f起的胎心率上蠹鲍魄镤鄹爨缀声援粼激携魄无曼答蓑舅(F分剐必s,806、O。666,P分掰为0.055、0.414、1.000和1.000)。
2.不同强度滞音刺激引起的胎心犁变化峰值的比较。
表4.不同强度声音剿激引起的脸心牢变化峰值的比较18
不同强度的声音组
图2.不同强度声音引起胎心率变化的峰值的比较
由表4、图2可见.不同强度声音组中的对照引起胎心率变化的峰值在五组之间比较无显著差异(x2=4.520,P=O.340)。
95分贝组的声音引起显著低于对照的向下的胎心率峰值(Z=2.379,P=O.017),100、105、110、115分贝组的声音引起的胎心率加速峰值显著高于对照(Z分别为3.186、3.242、3.1ll、3.848,P分别为0.001、O.001、0.002、0.000)。
在胎心率变化为加速的四组声音刺激中,100、105、1lO分贝组的声音刺激引起的胎心率加速峰值显著低于声振刺激(z分别为3.246、2.199、3.113,P分别为0.001、0.028、0.002),115分贝声音刺激引起的胎心率加速峰值和声振刺激引起的胎心率加速峰值无显著差异(z=0.081,P=O.936)。
五组不同强度声音刺激引起的胎心率变化峰值相互之间比较,95分贝的声音引起的胎心率加速峰值显著低于100、105、110、115分贝的声音(z分别为3.968、4.173、4.126、4.800,P均为O.000)。100、105、110分贝的声
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音引起的胎心率加速峰值相互之间比较无显著差异(X2=3.118,P=O.210)。115分贝的声音引起的胎心率加速峰值显著高于100和110分贝的声音(z分别为3.089和2.328,P分别为0.002和0.020),但115分贝的声音引起的胎心率加速峰值与105分贝的声音引起的胎心率加速峰值无显著差异(Z=1.516,P=O.130)。
3.不同强度声音刺激引起胎心率加速≥15bpm的比例及其比较。
不同强度的声音组
图3.不同强度声音刺激引起胎心率加速≥15bpm的比例
由图3可见,100、105、110分贝组的声音引起胎心率上升>---15bpm的比例分别为39%、61%、56%,100、105、110分贝组的声振刺激引起胎心率上升≥15bpm的比例分别为89%、94%、89%,声振刺激引起胎心率上升≥15bpm的比例显著高于100、105、110分贝声音刺激(r分别为9.753、4.018、4.985,P值分别为O.002、O.045、O.026)。l15分贝组的声音刺激引起胎心率上升≥15bpm的比例为85%,和同组声振刺激相比无显著差异(穿=0.000,
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