皮肤单的书写
一.皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项: (一) 病史 1．主诉 应记述病损的部位.性质.自觉症状与病期. 2．现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食.接触史.药物史.感染史等.②初发病损的类型.形态.部位.③病损发生的次序,进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与程度.⑤病情与季节 .气候.饮食.环境.职业.精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效,有无不良反应. 3．过去史 曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史
病历书写规范及体格检查要点试卷 一.选择题(每题1分,共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确() A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是() A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是() A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛
消化内科病历书写注意点 一. 病史采集(主要消化内科常见症状) 1． 饮食情况:有无易饥.厌食.有无食后饱胀.嗳气.反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛.腹胀.呕吐的关系如何. 2． 吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛. 3． 腹痛:急性或慢性,发生多久,部位.性质.程度,有无节律性.周期性.放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气.反酸,疼痛与排便,体位.体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部
护理文书书写规范(2014年) 一.总则 1.达到客观.真实.准确.及时.完整. 2.文字工整.字迹清楚.表述准确.语句通顺.签全名. 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写. 4.无资质护士,不得单独执行医嘱及书写护理病历.交班报告. 5.医嘱单谁执行谁签名. 6.电子病历不允许手写修改. 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成. 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施. 9.护理记录单翻页时,增加项目应续填,以便观察.各种管道开始使用. 停止有记录.每班均有观察记录.(留置针.氧管每班
手术室护理文书书写 一.护理文书概念及意义: 1．概念:指护理人员在护理活动过程中形成的文字.符号.图表等资料的总称.包括护理记录单.体温单.手术室护理记录单.临时医嘱单.病室护理交班报告. 2．意义 (1)护理文书是病人诊断.抢救.治疗.康复的重要依据. (2)护理文书是医疗文书的重要组成部分,是护理临床实践的原始记录文件,是具有价值的科学资料. (3)护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证. (4)护理文书是护理质量的重要内容. (5)护理文书是教学.科研的重要资料. 二．手术安全有关的手
衡阳市第一人民医院简化护理文书相关要求 (试行稿) 根据卫生部简化护理文书的要求,结合我院的实际情况,护理部于12月20.22日分别召开了内系及外系简化护理文书的会议,会上护理部提出了总体要求,各科护士长及质控员结合各科的实际情况,提出了以下简化护理文书的要求: 1. 护理文书书写的简化须遵循<湖南省护理文书书写内容及相关要求>, 目前主要是针对轻症及一般护理的病人,病人病情变化时须及时书写,危重症病人应按护理文书要求书写. 2. 充分利用护理表格,能在表格中体现的,在病情观察及处理 ...
护 理 文 件 书 写 <护理文书书写规范及管理规定> 基本原则与要求 一.基本原则 1. 符合<医疗事故处理条例>及其配套文件的要求: 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范: 3. 有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷: 4. 做到客观.真实.准确.及时.完整地记录病人病情的动态变化,有利于促进护理质量提高,为教学.科研提供可靠的客观资料: 5. 融科学性.规范性.创新性.实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术水平: 6. 规范护理管理,明确职责,谁执行 ...
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
传染科护士试用期转正工作总结(2篇) 若有人问我:"世界上谁最美"? 我会自信地回答:"是护士".护理工作没有轰轰烈烈的辉煌,却写满了简单而又平凡的爱,打针.发药.铺床.输液,我们在辛苦中呵护着生命; 交班.接班.白天.黑夜,我们在劳累中把握着生命的轮回.以下是关于传染科护士试用期转正工作总结,供大家参考! 传染科护士试用期转正工作总结(范文一) 传染科是传染病人隔离治疗的场所.病人和病原携带者体内的致病菌以多种途径排出体外,作为与病人密切接触的传染科护士 ...
护理文书书写基本规范与质量监管制度 (一)书写原则 1.遵循卫生部下发的<病历书写基本规范(试行)>和<医疗机构病历管理规定>的要求,护理文书记录应当客观.真实.准确.及时.完整. 2.根据<安徽省分级护理质量标准与实施要求>,护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别执行各项护理措施. 3.护理文书书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名.试用期护士书写的护理文书,应当经过本医疗机构指定的合法执业护士即时审阅,其修改意见.修改日期及签名用红色墨水笔书写. 4.护 ...
针灸推拿康复科科医疗安全风险及 防范梳理台账 一. 常见医疗风险梳理: 1. 与医疗费用有关 患 2. 与病情交代有关隐患 3. 与用药有关的隐患 4. 与院感有关的隐患 5. 与治疗效果有关的隐患 6. 与传染病有关的隐患 7. 与医护人员安全有关的隐患 8. 与输血相关的隐患 9. 于我科主要操作常见并发症相关的隐患 10. 与护理工作相关的隐患 二. 防范措施:加强对下列重点病人的关注与沟通:1 .低收入阶层的患者. 2 .孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者. 3 .自费患者. 4 .在与医
商洛市中心医院 护理文件书写规范 一. 基本要求 (一)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字.符号.图表等资料,是病历的组成部分. (二)记录应当客观.真实.准确.及时.规范. (三)按规定分别使用红签字笔.蓝黑签字笔书写. (四)书写时应当使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可使用外文. (五)体温单.医嘱单.出入液量记录单.健康教育计划单.护理记录单.手术护理记录单.手术清点记录.手术核查单等随病案长期保存. (六)书写护理记录应当文字工整,字
医学教育网为您提供有关皮肤科护士实习总结的相关文章内容热门推荐，希望这些皮肤科护士实习总结的资料对您有帮助，您也可以在本站详细检索有关皮肤科护士实习总结的各类内容。 在皮肤科的实习即将结束，在这一个多月的实习期间，我遵纪守法，遵守医院及医院各科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同学，严格要求自己，努力做到不迟到、不早退、不无故旷工及擅自离开工作岗位。对待病人和蔼可亲，态度良好，努力将所学理论知识和基本技能应用于实践。在此过程中我不断总结学习方法和临床经验，尽力提高独立思考、独立解决问题、独立工作的
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1．现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况.伴发症状.发作持续时间.发作后症状.发作的规律.过去治疗情况,间歇期有无其他症状. (6)瘫痪:起
姓名:兰冬 性别:男 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族 工作单位: 职业:农民 住址:内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史: 病史陈述者:本人及家属 可靠程度:可靠 (二)门(急)诊初诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断: 诊疗意见: 医师签名: (三)门诊复诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断(同前): 诊疗意见:(住院治疗)
护理记录单书写范例 一.转入护理记录 1.样例1: 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌 ,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家
临床检查的基本方法和程序 一.填空 1. 兽医临床检查的基本方法有 . . . . . . 2. 兽医临床诊疗的基本程序有 → → ( . . )→ → . 3. 触诊中,可以产生的触感有 . . . . . 4. 问诊的主要内容包括 . . 等情况. 5. 触诊的方法有 . 两种. 6. 叩诊时常可呈现 . 和 3种基本的叩诊音. 7. 临床检查的程序为 . . . . 二.名词解释 1. 问诊:2. 视诊:3. 触诊:4. 听诊:5. 叩诊:6. 嗅诊: 三.单选题 *1.下列叙述中不属于视
[中图分类号]R473.72[文献标识码]B[文章编号]1672-3783(2012)12-0239-01 [摘要]:新生儿由于其生理功能调节不够成熟,易发生窒息.感染等疾病,死亡率相对较高.因此,新生儿需要医护人员和家属共同关心呵护,以积极的措施减少安全隐患的发生. [关键词]:新生儿护理安全预防措施 新生儿科是临床高风险科室,但由于患儿家长对医疗和护理风险认识不足,加之病情变化较快,和患儿无家属陪护,从入院到出院均由护理人员操作进行,如果稍不注意某个细微护理环节,就可能出现差错,造成新生儿不