皮肤病历模板
陈XX 1007182 武汉同济来福康医院入院记录(一) 门诊号 科室:肝胆 床号:25床 医保号: 住院号:1007182 姓名:陈XX 性别:男 年龄:67岁 婚姻:已 籍贯:贵州省 民族:汉 职业:工人 工作单位:武汉炼钢厂 家庭住址:武汉炼钢厂 联系电话:[1**********] 入院日期: 2007.12.21 病史采集时间:2007.12.21 病史陈诉者:患者本人 病史可靠程度:可靠 抬送或步行入院:扶入病房 主诉: 右上腹疼痛2+月,加重伴黄疸10天 现病史:入院前2+月患者不
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲
[泌尿]电子病历模板(泌外) 主诉:进行性排尿困难1年,加重3天 现病史:1年前无明显诱因出现尿频.尿等待,排尿时间延长.尿不尽感.无尿频.尿急.尿痛, 无腰区.膀胱区疼痛,无血精.未予治疗.近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜).3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重.于外院B超检查发现前列腺增生,给予导尿.留置尿管处理.现为进一步诊断治疗,来我院就诊.门诊以"前列腺增生并尿滁留"收住入院.自发病以来,神志清,精神.食欲可.大便无异常. 既往史 ...
病人入院评估表 科别 床号 住院号 一.一般资料 姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间: 入院方式:步行.扶行.轮椅.平车 入院诊断: 最后诊断: 入院原因(主诉+简要现病史): 既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈): 家族史: 过敏史:无 有(药物 食物 其他 ) 二.生活状况及自理程度 1.饮食:基本膳食:普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲:正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化:无 增加 下降 2.睡眠/休息型态: 睡眠
姓名:兰冬 性别:男 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族 工作单位: 职业:农民 住址:内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史: 病史陈述者:本人及家属 可靠程度:可靠 (二)门(急)诊初诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断: 诊疗意见: 医师签名: (三)门诊复诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断(同前): 诊疗意见:(住院治疗)
内五科公共模板 1. 主 诉:反复咳嗽.咯痰伴胸痛X 月 现病史:X 月前患者无明显诱因出现反复咳嗽.咯痰.为阵发性串咳.少许泡沫痰,痰中带血,伴有发热.胸痛.呼吸困难,厌油.纳差明显,不伴有盗汗.咯脓痰,无吞咽呛咳.声音嘶哑. 查 体:消瘦,右侧呼吸动度及语颤减弱,叩浊,右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,心律整齐,腹软,双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌 2.食道癌 主 诉:进行性吞咽困难X 月 现病史:X 月前无明显诱因出现吞咽不适,随后出现进行性吞咽困难,初为固体食物,后进食半流质.流质
住院病历 姓 名:李星 出 生 地:咸阳 彬县 性 别:男 常住地址: 咸阳 彬县 年 龄:64岁 入院时间:2010年3月26日 婚 况:已婚 病史采集时间:2010年3月26日 民 族:汉 职 业:农民 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 过 敏 史:无 主 诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周. 现 病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状.近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于
中医四诊:神志清晰,表情痛苦,双目有神,面色有华,形体适中,体态自如.发声自然,语音清晰,无异常气味闻及.舌红,苔薄黄,脉弦. 本病因患者胃肠湿热郁结,加之饮食不当,以致脾胃损伤,湿热之邪内生,致肠道功能失调,传化不利,腑气不通,糟粕积滞,故发为本病.气机痞塞,胃肠升降失和,不通则痛,故见腹痛腹胀,胃气上逆,故伴恶心欲呕.舌红,苔薄黄,脉弦,四诊合参,故本病诊为关格,证为湿热蕴结. 中医鉴别诊断: 1.胃痛:疼痛部位在上腹,局部压痛,以腹胀为主,持续时间长,合并纳呆.恶心.呕吐等症状,多因长期饮
分泌性中耳炎 主诉: 双耳耳闷,听力减退半月余. 现病史:患者于半月前发现双耳耳闷,双耳听力下降,无明显耳痛,无脓 性分泌物. 既往史:一月前开始出现经常"鼻塞.流涕",未予重视. 专科检查:双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外耳道皮肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜浑浊,标志不清,内陷,光锥反射消失,活动度差.乳突区无明显压痛. 辅助检查:电测听示:双耳中重度传导性聋. 声阻抗示:双耳鼓室曲线呈B型. 初步诊断:双耳分泌性中耳炎 处理:(1)药物保守治疗 (2)必要时鼓膜 ...
{第 次住院} 姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 否: 民 族: 籍 贯: 单 位: 职 别: 地 址: 入院日期: 年 月 日 时 分 记录日期: 年 月 日 时 分 病史陈述者: 主 诉:{发病部位}{症状,不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}. 现病史:{起病具体时间和地点},{起病缓急},{起病前驱症状},{原因或诱因.特别注意病人的心理状况和病前精神因素},{主要症状部位},{主要症状性质},{主要症状持续时间},{主
如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点.病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量. 来源:医学考试辅导平台 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 民族: 入院时间:(精确到分,格式:2014-07-24 10:30) 婚姻: 病历采写时间: 籍贯: 病史陈述者: 可靠程度: 联系电话: 主诉:20字左右,症状及持续时间. 现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或
*******院病历记录 ( 首 1 页 ) 住院号(20120077) 姓 名:**** 出生地址:湖南长沙 性 别:男 民 族:汉 年 龄:27岁 职 业:无 婚 姻:已婚 住 址:****** 入院日期:2012-4-2 联系电话:****** 记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人 主 诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天. 现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续 十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热, 无里急后重
儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991-1-6 9: 病史记录日期 1991-1-6 9:4 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热.气急3天. 现病史 患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰.天后咳嗽加重,有疾,不易咯出.1月4日起发热,38．5-39．5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,
芒部卫生院 姓 名:何湘萍 出 生 地:贵阳 性 别:女 职 业:退休干部 年 龄:59岁 入院时间:2011年10月20日09时03分 民 族:汉族 记录时间:2011-10-20 09:11 婚 况:已婚 地址:市西路88号 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉:反复头昏2+年,再发加重10+天 现病史:2+年前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心.呕吐,无黑曚.意识障碍,无视物模糊.视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作.1
门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕.咽疼,无咳嗽.咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊. 体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清.心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音.腹部平坦,无压疼. 2上感1 主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐. 体检 双肺,呼吸音清,无啰音
既往史: 平素健康状况□: 1 良好 2 一般 3 较差 疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况) 呼吸系统症状□:l 无 2 有 循环系统症状□:1 无 2 有 消化系统症状□:1 无 2 有 泌尿系统症状□:1 无 2 有 血液系统症状□:1 无 2 有 内分泌代谢症状□:1 无 2 有 神经精神症状□:1 无 2 有 生殖系统症状□:1 无 2 有 运动系统症状□:1 无 2 有 其他 预防接种史□:1 无 2 有 3 不详 预防接种药品 手术外伤史: 手术□:1
姓名:李 科室:中西科 住院号:00000026 入 院 记 录 主诉:发热伴腹部疼痛3天 现病史:3天前患者无明显诱因出现发热(体温在38度左右).体乏无力,伴有轻微咳嗽.随即在当地卫生室按感冒治疗,(用药和剂量不详),三天后,症状未见明显减轻,体温有所增高并出现下腹部疼痛症状,腹痛以右下腹明显,呈阵发性钝痛,服用解痉药物当时可以缓解,严重时可伴有呕吐,呕吐物为胃内容物.发病以来无腹肌紧张,无转移性腹痛及压痛反跳痛.今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以"腹膜炎"收入我科. ...
姓名:**** 科室:中西科 住院号:0000001**** 入 院 记 录 主诉:右下腹疼痛3天,加剧2小时. 现病史:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差.并出现右侧小腹阵发性胀痛,(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少.为求治疗,遂急来我院,门诊查诊以"输尿管结石"病收入我科.患者于入院2小时前,突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心.小便频数,无呕吐,表情痛苦.患者自发病以来, ...
万州区地宝土家族乡卫生院入院记录 科别 内科 (病区) 床号 5床 住院号 007 姓名 黄佐金 性别 男 年龄 71岁 民族 汉 籍贯 重庆万州 职业 居民 婚姻 已婚 供史人 患者本人 工作单位或地址 :重庆开县林江镇兴隆街 入院日期 2010 年12 月23日 记录日期 2010 年 12月23日 主诉:反复头晕10年伴喉部及舌尖疼痛3天 现病史:入院前10年,患者开始出现持续性头晕,偶尔头疼,无恶心呕吐等症状,经当地村卫生室医生 检查,BP160/90mmHg,诊断为"高血压& ...