皮肤科病历书写
目录 西医部分 第一章 总则 第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第二节 病历书写的原则及基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第三节 新
一.皮肤科病历书写要求 皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项: (一) 病史 1．主诉 应记述病损的部位.性质.自觉症状与病期. 2．现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食.接触史.药物史.感染史等.②初发病损的类型.形态.部位.③病损发生的次序,进展速度和演变情况.④局部和全身的自觉症状与程度.⑤病情与季节 .气候.饮食.环境.职业.精神状态等有何关系.⑥治疗经过与疗效,有无不良反应. 3．过去史 曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史
病历书写规范及体格检查要点试卷 一.选择题(每题1分,共40分) [A型题] 1．病程记录的书写下列哪项不正确() A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是() A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是() A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
消化内科病历书写注意点 一. 病史采集(主要消化内科常见症状) 1． 饮食情况:有无易饥.厌食.有无食后饱胀.嗳气.反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛.腹胀.呕吐的关系如何. 2． 吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛. 3． 腹痛:急性或慢性,发生多久,部位.性质.程度,有无节律性.周期性.放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气.反酸,疼痛与排便,体位.体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部
护理文书书写规范(2014年) 一.总则 1.达到客观.真实.准确.及时.完整. 2.文字工整.字迹清楚.表述准确.语句通顺.签全名. 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写. 4.无资质护士,不得单独执行医嘱及书写护理病历.交班报告. 5.医嘱单谁执行谁签名. 6.电子病历不允许手写修改. 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成. 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施. 9.护理记录单翻页时,增加项目应续填,以便观察.各种管道开始使用. 停止有记录.每班均有观察记录.(留置针.氧管每班
针灸推拿康复科科医疗安全风险及 防范梳理台账 一. 常见医疗风险梳理: 1. 与医疗费用有关 患 2. 与病情交代有关隐患 3. 与用药有关的隐患 4. 与院感有关的隐患 5. 与治疗效果有关的隐患 6. 与传染病有关的隐患 7. 与医护人员安全有关的隐患 8. 与输血相关的隐患 9. 于我科主要操作常见并发症相关的隐患 10. 与护理工作相关的隐患 二. 防范措施:加强对下列重点病人的关注与沟通:1 .低收入阶层的患者. 2 .孤寡老人或虽有子女,但家庭不睦者. 3 .自费患者. 4 .在与医
医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1．现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况.伴发症状.发作持续时间.发作后症状.发作的规律.过去治疗情况,间歇期有无其他症状. (6)瘫痪:起
康复医学科病历的书写要点 1. 基本要求 同一般病历. 2. 主 诉 写明患者就诊时最突出的症状.功能障碍及其出现时间. 3. 现病史 应围绕主诉.叙述致残的原因.经过.演变.治疗过程及当前症状.包括: (1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位.时间. (2)功能障碍的内容.性质及程度. (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响. (4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗. 4. 过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应. 5. 系统回顾 为了减少
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...
第三章 推拿学基本技能 第一节 推拿病历书写 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历.病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为.病历是记载患者疾病发生发展.演变预后.诊断治疗.防护调摄及其结果的原始档案,也是复诊.转诊.会诊及解决医疗纠纷.判定法律责任.医疗保险等事项的重要资料和依据.病历作为第一手信息资料,对医疗.保健.教学.科研.医院管理起
产科门诊工作制度 一.科主任应加强对本科门诊的业务技术指导.门诊医护人员应派有一定经验的医师.护士担任. 二.对疑难重症病人不能确诊者,应及时请上级医师会诊. 三.门诊工作人员要有高度责任感和同情心,关心体贴病人,热情接待,太度和蔼,耐心解答问题.尽量简化手续,方便病人.做好门诊分诊.导诊.咨询服务和候诊宣传管理工作. 四.对病人进行认真检查.简明扼要准确地记载病历,科主任应定期检查门诊医疗质量.门诊医师要采用保证疗效.经济便宜的治疗方法,科学用药,合理用药,尽可能减轻病人的负担. 五.门诊检验
今天是皮肤科最后一天,感谢涛哥慈悲的放我一天假!难得休息一天,做个阶段小结吧: 到今天为止,我 已经转了3个科:肿瘤科.下肢骨科.皮肤科,收获颇多,起码对得起这几个月的忙碌. 第一个肿瘤科的时候,俺什么都不会,连化验单都不会贴,老师把一堆病历放我面前,让我连看了几天.别看只是坐那看,也不是个轻松的活啊,对于我这从没实习过的人,病历书写是个完全陌生的玩意,大病例.首程.查房记录.主任查房记录.出院小结.病历讨论记录......厚厚的一本本病历,让我学会了格式.内容,于是老师开始放手,查完房后只用吩
三．产科病历入院记录的书写要求 (一) 主诉 指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间的记录.记录应简明扼要,一般不超过20个字,原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉:若有几个主要症状,须按发生的先后顺序排列. (二) 现病史 指对患者本次妊娠的发生.演变.诊疗等方面详细情况的记录,应当按时间顺序书写.现病史内容包括下列几方面: (1) 妊娠发生情况:末次月经情况.特殊妊娠方式.妊娠反应及其诊治.产前检查过程.胎动状况等. (2) 患者就诊的主要症状特点及其演变情况:要准确
病历示范病案书写规范产科病历 第二十九节 产科病历 一.产科病历书写要求 产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格.如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项: (一)病史 1.孕次.产次.末次月经开始日期.预产期. 2.临产症状.开始时间及性状. 3.早孕反应与胎动开始日期. 4.孕早期有无病毒感染如流感.风疹.肝炎等,有无长期服用镇静药.激素.避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好. 5.孕期有无
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
2015-2016皮肤科年终个人总结 光阴似箭,时间如梭.转眼间上班已经一年多了,回首过去的一年,内心不禁万千.在 各位领导的帮助带领下,以及和同事的共同奋斗,和经过了自己的积极努力,我顺利地做好 自己的工作,这也算经历了一段不平凡的考验和磨砺.非常感谢公司给我这个成长的平台, 令我在工作中不断的学习,不断的进步,慢慢的提升自身的素质与才能.以下就是我今年的 工作总结. 一.工作态度.思想工作.我热衷于本职工作,严以律己,遵守各项厂规制度,严格要求 自己,摆正工作位置,时刻保持"谦虚. ...
2010年是深化医院“管理年”活动的关键年，医务科在院部的关心、支持和全体医务人员的共同努力下，围绕“以病人为中心，努力提高医疗服务质量”为主线，以加强医院管理和规范医疗行为为工作重点，较好地完成了年初制定的各项任务。现总结如下： 一、医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。 （一）医疗质量指标完成情况 1、医疗业务指标 内 容 上年度 本年度 备 注 全年门诊量 人次 人次 全年收治病人 人次 人次 全年业务收入 万元 万元
xx年是深化医院“管理年”活动的关键年，医务科在院部的关心、支持和全体医务人员的共同努力下，围绕“以病人为中心，努力提高医疗服务质量”为主线，以加强医院管理和规范医疗行为为工作重点，较好地完成了年初制定的各项任务。现总结如下： 一、医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。（一）医疗质量指标完成情况1、医疗业务指标 内 容 上年度 本年度 备 注 全年门诊量 人次 人次 全年收治病人 人次 人次 全年业务收入 万元 万元 病床使用率
六安世立医院 医 疗 核 心 制 度 医务处制 2016年11月第四次修订 目 录 1.门.急诊首诊负责制度 „„„„„„„„„„„„„„„„1 2.危重病人抢救制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„2 3.手术前讨论制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 4.病历书写制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 5.三级医师查房制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„7 6.医师值班与交接班制度 „„„„„„„„„„„„„„„„10 7.会诊制度 „„„„„„„„„„„„„„