口腔科清创病历书写
姓名:兰冬 性别:男 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族 工作单位: 职业:农民 住址:内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史: 病史陈述者:本人及家属 可靠程度:可靠 (二)门(急)诊初诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断: 诊疗意见: 医师签名: (三)门诊复诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断(同前): 诊疗意见:(住院治疗)
第十九节 烧伤外科病历 -----------烧伤外科病历书写要求 (一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项: 1．询问烧伤的时间.原因.经过.受伤时环境.衣着.灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克.吸入性损伤,了解转送工具与路途.时间等,电烧伤患者注意询问电压.电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等. 2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液.用药.创面处理.全身情况与尿量等. 3．对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测. (二
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
附件4 外科专科医师培训标准(细则) 外科专科医师是指在完成医学本科或研究生教育的基础之上,接受并通过外科专科医师培训,能够对外科常见疾病进行诊断.治疗.预防.随访,对外科少见或疑难病症的诊断与治疗.急症和危重病症的急救与抢救具备初步的认识和经验.外科专科医师培训阶段为3年. 一.培训目标 通过外科专科医师培训,使受训者达到外科专科医师水平,具备比较熟悉的外科手术操作技能,能够指导医学本科生以及下级医师完成教学任务,具有一定的临床科研能力和论文撰写能力,具备阅读外文文献所需的专业外语水平,以及在
上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定1例 作者:何冠杰 来源:<法制博览>2014年第02期 [摘要]目的:分析上下颌骨骨折致张口受限的法医学伤残评定.方法:通过法医鉴定工作过程中所见的1个案例进行分析.结论:法医工作者在法医鉴定过程中,必须结合相关影像学资料及临床检验所见,认真分析残疾与事故.损伤之间的关系,实事求是地作出伤残等级鉴定. [关键词]上下颌骨骨折:张口受限:法医学:伤残评定 一.案例 (一)案情摘要 某女,28岁.于2012年4月6日驾驶二轮摩托车与一重型半挂牵引车 ...
八.急诊管理与持续改进 4.8.1急诊科诊疗规范 1. 在急诊各科工作的医师须具有3年以上临床工作经历.急诊科轮转时间不少于半年,有75%以上的急诊科固定人员.刚分配到院和未取得"二证"的医师,必须在上级医师指导下参与临床医疗工作,不得独立从事临床医疗的一切工作. 2. 急诊科设置有预诊分诊.诊断区.急危重症抢救区.急诊病房观察区.挂号室.收费室.药房.化验室.超声检查室. 3. 急诊科设内.外科,妇.儿及其他专科备班,随叫随到. 4. 急诊接诊时间1~2分钟内,危重病人立即 ...
病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的.利于保存的,记录要完整.清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历. 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查.诊断.治疗方案.治疗建议.治疗的经过以及术后的医嘱.不要漏诊.误诊.牙位书写正确.设计金额明确.欠付款记录明确. 一.病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充: 1.姓名.性别.年龄.出生日期: 2.地址(包括家庭地址和单位地址): 3.家庭电话和单位电话: 4
2011 一.存在问题: 1.病历书写基本要求方面:病历文书字迹潦草.难认,个别医师签字难辨医学术语使用不当,病历中仍存在刀刮涂改现象.病历中必须有上级医师签字的地方未签字,如死亡记录.病例讨论记录.实习医师书写的病程记录,各种知情同意书中的谈话医师签字,手术记录的主刀签字,上级医师查房记录等.查运行病历时发现病历书写不及时. 2.入院记录:病史过于简单,逻辑性不强,起病及诊治时间顺序不连贯,不能详细描述发病后诊疗经过及结果,有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料,既往史.个人史.婚育史.家族
急性牙髓炎的病历病历书写: 急性牙髓炎的病历病历书写:姓名:某某 性别: 年龄: 职业: 初诊 时间(日期)主诉:左上后牙剧烈疼痛4天现病史:患者3天前自觉左 上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射 到 同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊 既往史:2 个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其他不适,否认系统疾病史,否 认药物过敏史.检查:⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(-),松动 无,冷(+++).刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根 尖周影无明显
轮转医师考核手册 姓 毕 学 名 业 院 校 历 轮转起始时间 *****人民医院 *****人民医院 ***市 ***市人民医院轮转医师管理规定 各科室: 为进一步加强轮转医师的规范管理, 培养和训练青年医师分析与 解决实际问题的能力,培养青年医师良好的医德医风,结合住院医师 规范化培训的具体要求,特制订市**人民医院轮转医师管理规定. 一.轮转医师实行院.科两级负责制,科主任负责对轮转医师实 施管理和考核.出科考试质量与科主任挂钩. 二.本科毕业生实施临床轮转二年.硕士毕业生结合专业实施临
医疗质量简报 众所周知,医务人员平时工作都很繁忙.琐碎,但是,这些,都不是阻碍大家学习的理由和绊脚石. <医疗质量简报>一般分为医疗动态.查出问题.整改分析三大版块. 医务科组织医疗质控组成员按照最新<医疗文书书写规范>的要求对当月归档病历进行统一检查,并对检查结果进行整理,从书写格式,到病历内容进行系统严格的检查,并将检查中发现的问题和缺陷及时在院周会上进行通报. 质量较高的病历:内容详实完整,整份病历无一处涂改,病程记录及时认真,签字及时到位.这是一个医生,乃至一个医 ...
医院急诊科工作计划 xx年我们急诊科将全面落实科学发展观,认真贯彻实行上级有关文件精神,深入开展"以病人为中心,发挥中医药特色优势"为主题的中医医院管理年活动,凝聚全科医务人员力量,以新思路.新观念.新举措,增强急诊工作的生机与活力:进一步加强和完善急诊管理,规范诊疗行为,提高急诊医疗服务质量,满足广大患者的需求,加快我院急诊发展步伐.制定计划如下: 一.指导思想 以邓小平理论为指导,认真贯彻落实科学发展观,认真贯彻落实"以病人为中心,发挥中医药特色优势" ...
"十四项"核心制度目录 一.首诊负责制度 二.三级查房制度 三.分级护理制度 四.疑难病例讨论制度 五.危重病人抢救制度 六.手术分级制度 七.查对制度 八.病历书写基本规范及管理制度 九.交接班制度 十.临床用血审核制度 十一.会诊制度 十二.术前讨论制度 十三.死亡病例讨论制度 十四.新技术.新项目准入制度 一.首诊负责制度 1.首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查.做出初步诊断与处理,并认真书写病历. 2.诊断为非本科疾病的,属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应 ...
时光飞逝，日月穿梭，二零零七年门诊工作已圆满结束，一年来在院领导的大力支持与帮助下，在全院各科室的配合下，认真学习“三个代表”的重要思想，以党的“xx大会议”精神为准绳。凭着“质量第一、病人第一”的服务理念，狠抓医疗安全、以及医疗制度规范化。结合我院的实际情况，制定采取可行的有效措施，加大医疗质量的管理力度，注重医务人员的素质培养和职业道德教育，进一步解放思想更新观念，提高服务效率及质量，有力促进医疗护理工作，为我院的稳定发展做出了积极的努力。现将一年来门诊的工作情况总结如下： 一、医疗质量管理
儿童口腔检查表 [目的和要求] 掌握儿童口腔病临床检查内容及病历书写要求. [实习内容] 1.教师示范儿童口腔病患者的一般检查方法及步骤. 2.每位实习生接待一位患儿,根据病历书写要求逐项询问患者的一般情况及病史. 3.对患儿进行口腔检查,填写"儿童口腔检查表". 4.根据问诊和口腔检查结果完成一份儿童口腔病专科病历的书写. [实习用品及对象] 器械盘.口镜.镊子.探针:乳牙列期.混合牙列期及恒牙列期的患儿若干名. [方法和步骤] 1.询问家长以,下内容并记录填写病历 (1) ...
北川羌族自治县人民医院 各科手术分级管理制度 1.根据国务院<医疗机构管理条例>和卫生部<医院分级管理办法>要求,根据医院功能制订手术分级管理制度. 2.各科室要认真组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围. 3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围.所称"手术范围",系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术. 4.科室应严格监督落实<各级医师手术范围>要求,任何科室和个人不得擅自 ...
医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1．现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况.伴发症状.发作持续时间.发作后症状.发作的规律.过去治疗情况,间歇期有无其他症状. (6)瘫痪:起
2008年1月第46卷第1期 ・综述・ 手术切口分类和愈合等级界定 马静宇 (辽宁省阜新市中心医院,辽宁阜新123000) ［摘要］无菌手术切口不感染,可能沾染的切口和沾染的切口不感染或少感染,这一直是外科医师追求和向往的目标,也是 反映一所医院整体外科技术水平的主要指标.国家卫生部<综合医院分级管理标准>要求三级医院无菌手术切口甲级愈合率达到97%,有很多医院达不到这个标准,笔者经过详细的调查,发现除有少数医院因整体水平低下,确实达不到这个标准外,多数医院存在判定和统计学上的错误, ...
娄底东方医院 妇 产 科 突 发 事 件 应 急 预 案 二○一四年二月 娄底东方医院文件 院发[2014]02号 关于调整产科急救组织机构,贯彻产科急救应急预案的通知 全院各科室: 加强产科急救管理,特别是危重孕产妇的急救应急工作管理.有效控制孕产妇死亡率和婴儿死亡率,确保母婴安全.贯彻预防为主,常备不懈,统筹协调,分级负责,反应及时,措施果断应急原则.因人员移动,经院行政会议决定,对原产科急救组织进行了调整,重新规范了产科急救应急预案.现一并下发给你们,请认真贯彻执行. 一.组织结构与职责:
急诊科护理质控小组职责 一.消毒隔离质量管理小组 : 组长:李婷 组员:景银环.马婷婷.郝海琴.周莉 1.本质量管理小组根据(<陕西省护理质量标准>版次)中消毒隔离考核标准进行检查. 2. 检查项目包括:各项技术操作.治疗室.清创缝合室.处置室.抢救室.病房单位.手卫生等,根据质量标准进行相应的检查内容. 3.小组成员根据标准及上月检查的结果(存在的问题) 每周进行检查,重点突出,避免同一项目周周重复检查. 4.对检查中发现的问题上报组长白丽丽,由组长汇总到周质控记录本中,月底科室质 ...