急诊病历书写范文
门诊病历和处方的书写规范 (门诊病历封面内容按要求需要全部填写) 1. 西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 主诉:即本次就诊的主要症状.体征及持续时间,要求能导出第一诊断. 现病史:即反映本次疾病起始.演变.诊疗过程及效果. 既往史:包括与本次诊断相关的既往史.个人史.过敏史及家族史. 查体.辅助检查. 诊断(IMP). 处理(Rx). 医师签全名并盖章. 整洁有序.字迹清楚.不能涂改. 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有:(1)
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
一、急诊工作制度 1.各级各类医疗机构中凡称“医院”者均应设置急诊科(室)，实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。 2.医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科(室)能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。 3.急诊科(室)应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床
急诊科抢救病历管理制度(暂行) 1 .严格按照卫生部卫医政发(2010)N号<病历书写基本范> 精神.及时.准确书写抢救病历. 2.急诊抢救病历由首诊医师在抢救结束6小时内及时补记 抢救病历,同时关注抢救完成时间或补记时间. 3.急诊抢救病历内容包括:病历首页(评分表).抢救记录. 输血治疗知情同意书.特殊检查治疗同意书.会诊记录.病 危同意书.医嘱单.辅助检查报告单.危重护理记录单.医 学影响检查资料.病理资料等. 4.急诊抢救病历完善后一日内上交科主任审核归档,并登 记. 5.本 ...
时间流逝，很快的2009年就这样结束了，在2009年的工作中，我们得到了更大的发展，我们医院乔迁新址，我们医院的发展得到了质的飞跃，同时我们医院护理部的工作也取得了很好的发展。这些都是我们一直以来不断努力的成果！总结2009年的工作，特写出一下2009年的工作年终总结： 一、定期检查考核，提高护理质量 质量管理是医院永恒不变的主题，定期进行检查考核，是提高护理质量的保证。为了提高护理质量，护理部在总结以往工作经验的基础上，对各科室护理台帐重新规划，重新制定了切实可行的检查与考核细则，每月重
卫生院医疗管理工作岗位职责制度 一.急诊与抢救工作制度 1．努力提高急诊科(室)救治能力,做到专业设置,人员配合合理,医务人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作.加强对危重症患者的抢救管理,提高急危重症患者抢救成功率. 2．专.兼职人员应加强对急诊工作的监督,定期召开联席会议,做好各项协调工作 3．保持急诊抢救"绿色通道"畅通,急诊会诊迅速到位.对急诊患者应以高度的责任心和同情心,及时.严肃.敏捷地进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录.疑难.危重患者应立即请上级医师诊查或 ...
医疗风险差错.事故防范及应急预案 一.目 的 1．为维护患者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据国务院颁布的<医疗事故处理条例>.<医疗机构管理条例>等政策法规,特制定<医疗风险差错.事故防范及应急预案>. 2．本预案适用于医院各医疗医技及相关科室. 二.防范预案 1．各临床.医技及相关科室必须围绕"患者第一.医疗质量第一.医疗安全第一"宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度. 2．各种抢救设备要处于良 ...
医疗风险差错.医疗事故防范及应急预案 一.目 的 1.为维护患者和医务人员的合法权益,保障医疗安全,最大限度地减少医疗差错事故,根据国务院颁布的<医疗事故处理条例>.<医疗机构管理条例>等政策法规,特制定<医疗风险差错.事故防范及应急预案>. 2.本预案适用于医院各医疗医技及相关科室. 二.防范预案 l.各临床.医技及相关科室必须围绕 2.各种抢救设备要处于良好状态,保证随时投人使用.根据资源共享.特殊急救设备共享的原则,医务科有权根据临床急救需要进行调配. ...
大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法 客观.准确.完整.及时书写医疗文书,是医务人员的责任.病历的书写必须符合<病历书写基本规范>.<医疗机构病历管理规定>要求.为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性,进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平,减少医疗缺陷,防范医疗纠纷,保障医疗安全,拟定以下管理及奖罚办法: 一.由医务科组织每月对住院病历(包括运行病历及终末病历)进行质量检查(运行病历随时抽查,数量不限:终末病历专人每份检查),并通报存在的问题. 二.出院病历 ...
医疗质量和医疗安全核心制度 首诊负责工作制度 1.首诊负责制是指第一位接诊医师(首诊医师)对其所接诊病人,特别是对急.危重病人的检查.诊断.治疗.会诊.转诊.转科等工作负责到底的制度. 2.首诊医师按要求进行病史采集.身体检查.化验等详细记录外,对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院:对诊断尚未明确的病人应边对症治疗,边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊.讨论,诊断明确后及转有关科室治疗.诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住. 3.如遇危重病人需抢救时,首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊
急危重病人救治绿色通道制度 一.开设绿色通道的目的 为保障急危重病人得到有效救治,提高危重病人抢救成功率,最终达到提高人民健康水平的目的. 二.医院绿色通道的范围 1.心肺骤停 2.直接危急生命的妇产科急危重疾病(如输卵管妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,重度紫各种原因引起的休克.昏迷.严 重中毒.严重复合伤.大出血.严重心肺功能衰竭等). 3.110.120.122所送病情较严重病员,无家属陪护者. 三.医院绿色通道的措施 符合医院绿色通道范围病员来院接诊后,应采取下述措施: 1.接诊后即开通静脉通道
医疗文书书写规范 <山东省医疗文书书写规范> 与既往要求不同之处 一.扩大了病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. (对病人的疾病 情况.诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. ● 增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单.医学影像检查资料 等等. 二 ...
医疗质量考核标准 简阳市云龙中心卫生院二〇一二年二月情 况 说 明 1.考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部分: 2.本标准设立"单项处罚"项目,即对责任人及责任科室直接进行经济处罚:3.各考核部门根据其承担的考核任务,对照检查内容,负责进行考核: 4.本标准与被考核科室奖金挂钩,按照"每扣1分即扣罚科室当月应发绩效的万分之五"的标准执行,扣罚奖金数的换算方法为:扣罚的奖金数＝科室应发奖金总额×扣分值×0.0005: 5.对当月工作成绩 ...
医疗纠纷防范及应急处理预案 第一节 医疗纠纷防范预案 一.总则 1.临床.医技科室必须围绕医疗质量.医疗安全工作建立.完善并落实各项规章制度. 2.临床各科各种抢救器械设备要处于备用状态,可随时投入使用.根据资源共享.特殊急救设备共用的原则,医务科有权根据临床急救需要进行调配. 3.全体医务人员要有大局意识科室之间.医护之间.临床医技之间.门诊与病房之间应相互配合. 4.严格执行首诊负责制严禁推诿病人. 5.禁止在诊疗过程中.手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题. 6.严禁在患者及其家属面前谈
病历书写规范 一.目的:加强病历质量管理,规范病历书写行为,保证病历资料的客观.真实.准确.完整.规范和及时,提高医疗质量,确保医疗安全. 二.适用范围:本规程是临床医护人员在书写及管理病历和职能科室行政人员在管理病历时须遵守的有关管理规定和流程. 三.规定 (一)每一位到医院进行评估或治疗的病人均需建立病历.门诊和住院病人的病历要有一个独立编号,并能将门诊和住院病历以有效的方法连在一起,以便于查找同一病人的相关医疗信息.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的
妇产科医师岗位职责 (一).科主任职责 1.在院长领导下,完成医院所交给的各项任务,负责本科的医疗.教学.科研.预防及 行政管理工作. 2.制定本科工作计划,组织实施,经常督促检查,按期总结汇报. 3.领导本科人员, 对病员进行医疗护理工作,完成医疗任务. 4.督促本科人员,认真执行各项规章制度和技术操作常规,严防并及时处理差错事故. 5.负责组织全科职工的再教育工作,运用国内外医学先进经验,开展新技术.新疗法, 进行科研工作,及时总结经验. 6.定时查房,共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问
急诊科管理制度汇总 急诊科 主任医师 肖彪 急诊科建设与管理指南 第一章 总则 第一条 为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理,促进急诊医学的发展,提高急诊医疗水平,保证医疗质量和医疗安全,根据<执业医师法>.<医疗机构管理条例>和<护士条例>等有关法律法规,制定本指南. 第二条 二级以上综合医院急诊科按照本指南建设和管理. 第三条 急诊科是医院急症诊疗的首诊场所,也是社会医疗服务体系的重要组成部分.急诊科实行24小时开放,承担来院急诊患者的紧急诊疗服务 ...
2月份科室质控活动记录 日期: 2013 年 03月 02日 主持人:夏建海 参加人员:夏建海主任医师.郭书峥主管护师.闫克杰主治医师.夏宛平护师 对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈: 1.高危患者在急诊绿色通道停留时间较前明显缩短,改善卓有 成效,下一步进一步提高急诊绿色通道工作效率. 2.急诊高危患者收住院比例明显提高,工作卓有成效,对高危 患者的判断较准确,下一步不能懈怠,保持高度警惕,避免医疗不良事件发生. 3.急诊创伤患者"严重程度评估率"较前有所提高 ...
★三级医师负责制度 1．在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级医师负责制,逐级负责,逐级请示.即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师.主任医师应对主治医师的诊疗工作负责. 2．医师三级负责制体现在查房.手术.门诊.急诊.值班.抢救.解决疑难问题.医疗文件书写.质量管理等各项医疗工作中. 3．在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报,并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的诊疗工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系. 4．下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医
十八项核心医疗制度 医者切磋 2017-2-19 (1)首诊医师负责制度. (2)三级医师查房制度. (3)疑难病例讨论制度 (4)会诊制度. (5)急危重患者抢救制度. (6)手术分级分类管理制度. (7)术前讨论制度. (8)死亡病例讨论制度. (9)查对制度. (10)病历书写与管理制度. (11)值班与交接班制度. (12)分级护理制度. (13)新技术和新项目准入制度. (14)危急值报告制度. (15)抗菌药物分级管理制度. (16)手术安全核查制度. (17)临床用血审核制度. (