心血管病历首程
护士进修杂志2013年7月第28卷第13期 初始护理评估记录单电子模板的开发与研究 朱新青 梁雁芳 梁业梅 (广西省玉林市第一人民医院护理部,广西玉林537000) 摘要 目的探讨初始护理评估记录单电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证.方法 根据等级医院评审标准,按照广西壮族自治区"病历书写基本规范(试行)"的要求,在计算机上开发初始护理记录模板,套入"先联系统"护理记录续版进行初始护理记录书写.结果初始护理评估记录质量评分显著提高,记录 ...
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
目录 西医部分 第一章 总则 第一节 基本概念... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第二节 病历书写的原则及基本要求... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 第三节 新
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲
1.病区：消化血液科;时间：20xx年31/7~19/8 本人鉴定：本人严格遵守医院及科室各项规章制度，坚持早查房、晚巡视，不迟到不早退。尊敬师长，勤奋学习，对工作积极负责，虚心向医护人员请教，按时认真完成病历及各项医疗文件书写，主动做好各项工作，在内六消化血液科带教老师的指导下，掌握完增病历，住院病历及出院、转科记录的书写，学会准确填写各种申请单及正确分析化验结果。初步掌握胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺及骨髓穿刺等技能操作。 科室鉴定：该生在本病区实习期间勤奋认真，遵守纪律，及时完成病历书写，能
病历书写制度 病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的.利于保存的,记录要完整.清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历. 病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查.诊断.治疗方案.治疗建议.治疗的经过以及术后的医嘱.不要漏诊.误诊.牙位书写正确.设计金额明确.欠付款记录明确. 一.病人的一般性资料 病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充: 1.姓名.性别.年龄.出生日期: 2.地址(包括家庭地址和单位地址): 3.家庭电话和单位电话: 4
既往史: 平素健康状况□: 1 良好 2 一般 3 较差 疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况) 呼吸系统症状□:l 无 2 有 循环系统症状□:1 无 2 有 消化系统症状□:1 无 2 有 泌尿系统症状□:1 无 2 有 血液系统症状□:1 无 2 有 内分泌代谢症状□:1 无 2 有 神经精神症状□:1 无 2 有 生殖系统症状□:1 无 2 有 运动系统症状□:1 无 2 有 其他 预防接种史□:1 无 2 有 3 不详 预防接种药品 手术外伤史: 手术□:1
xx年，在院长的直接领导和全体医务人员的共同努力下，围绕“三优一满意”为主题的医院管理年活动，深入学习和贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规。采取切实有效的措施，深入医疗质量内涵管理，注重医务人员整体素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，有力促进医疗、教学与科研工作，为医院的改革和持续发展做出了贡献。 一、医疗质量和医疗安全 医疗质量是医院生存和发展的根本问题，全面提高医疗质量是医务科工作
医学生 神经内科病历书写和要求 文字表述:神经内科病历 1．现病史 (1)首发症状出现的时间.起病缓急.症状加重或减轻的因素.治疗情况和病程的长短等. (2)头痛:可能的原因.部位.性质.时间.规律.程度.伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等. (3)疼痛:部位.性质.规律.扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果. (4)麻木:性质.分布.传播.发展过程. (5)抽搐:初发年龄.有无先兆.抽搐情况.伴发症状.发作持续时间.发作后症状.发作的规律.过去治疗情况,间歇期有无其他症状. (6)瘫痪:起
2010年医务科工作人员在院委会的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，始终“以病人为中心，以质量为核心”，严格以“全国百姓放心示范医院”、“医院管理年”标准、“医疗质量万里行”活动要求强化科学管理，促进十三项核心制度和岗位责任制的落实、提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，提高医疗质量，确保医疗安全，保证了医务科各项工作的全面发展。现将2010年医务科工作总结如下： 一、医疗质量 1、各项工作指标完成情况： （1）开放床位数420张 （2）病床使用率：106.1% （3）全年门
2011年医务科工作人员在院委会的正确领导和大力支持下，深入贯彻落实科学发展观，始终“以病人为中心，以质量为核心”，严格以“全国百姓放心示范医院”、“医院管理年”标准、“医疗质量万里行”活动要求强化科学管理，促进十三项核心制度和岗位责任制的落实、提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，提高医疗质量，确保医疗安全，保证了医务科各项工作的全面发展。现将2011年医务科工作总结如下： 一、医疗质量 1、各项工作指标完成情况： （1）开放床位数420张 （2）病床使用率：106.1% （3）全年门
- 护理应急预案目录 1.紧急状态下护理人力资源调配应急预案2.患者突然发生病情变化时的应急预案 3.患者突然发生呼吸心跳骤停时的应急预案4.患者发生误吸时的应急预案5.跌倒防范应急预案6.坠床防范应急预案 7.患者发生躁动时的应急预案8.患者外出或外出不归应急预案9.有自杀倾向时的应急预案10.患者自杀的应急预案 11.患者发生精神症状时的应急预案 12.输液过程中出现发热反应的应急预案13.输液过程中出现空气栓塞的应急预案14.输液过程中出现肺水肿的应急预案15.刺激性药物外渗的防范应急预案
医务科工作总结 一年来,在院领导的直接领导下,在各科室的支持下,医务科较好的完成 了2010年的工作任务,现将2010年医务科工作总结如下: 一.医疗质量 医疗质量是医院生存和发展的根本问题,狠抓医疗质量管理.全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务.严格按<卫生部病历书写基本规范标准>,对门诊.住院病历.病程记录及其相关资料的书写提出进一步的规范化要求,并认真组织学习,每个月到科室检查医疗质量,现将今年各类医疗质量检查情况汇报如下: (一).临床科检查情况 1.病案质量:各科室均能按 ...
绪论 <教学要求>阐述诊断学是应用问诊.体格检查.化验室检查及器械检查等方法,进行调查研究,达到正确认识健康与疾病的一门课程.学习本课程,必须以辩证唯物主义的观点为指导,发扬"救死扶伤,实行革命人道主义"的精神,全心全意为人民服务. <教学内容> 一.学习诊断学的指导思想. 二.诊断学在临床医学中的地位与作用. 三.祖国医学对诊断学的贡献. 四.诊断学的基本内容:常见症状.问诊.体格检查,化验室检查,心电图检查,病历编写与诊断思维方法,并概要介绍诊断方 ...
一.眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项: (一)病史 1.主诉 应注明眼别. 2.现病史 详细记录眼病发病过程:如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过:并附记以往视力.视力疲劳及戴镜史等. 3.过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史. 4.个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好.生活习惯及周围环境. 5.家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史. (二)体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示).如用表格病历,应按表格
<临床技能学>教学大纲 一. 课程简介 课程名称:诊断学 属性:必修课 类型:专业基础课 适合专业:医学各专业 课程性质:理论性.实用性和研究性 目的和任务:<诊断学>是运用医学基础理论.基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科,是从基础医学过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课,其主要内容包括问诊.采集病史,全面系统地掌握患者的症状.通过视.触.叩.听诊,了解患者所存在的体征,通过理论课的讲授和课间实习,学习获取这些临床征象的方法.掌握收集这些临床资料的基本功.应 ...
入院记录 姓名: 科室: 床号: 住院号: 姓名: 出生地: 性别: 婚姻状况: 年龄: 入院时间: 民族: 记录时间: 职业: 病历陈述者: 主 诉:右侧腹股沟区可复性肿物4年. 现病史:该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约"乒乓球"大小,站立.行走.腹压增加 时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀.腹痛,无恶心.呕吐,未在意.之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约"鸡卵"大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以"右腹股沟 ...
入院记录 姓名: 科室:外妇科 床号: 住院号: 姓名: 出生地: 性别: 婚姻状况: 年龄: 入院时间: 民族: 记录时间: 职业: 病历陈述者: 主 诉:转移性右下腹痛伴恶心.呕吐8小时.. 现病史:该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心.呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以"腹痛待查"收入院.病程中患者无咳嗽.咳 ...
尊敬的各位专家： 患者某某与北京某某医院医疗事故鉴定一案，我作为患者的代理人,现在陈述如下意见： 一、案情经过 20xx年3月26日，患者咳血四天，因怀疑是“肺结核”而入住北京某某医院内科治疗。北京某某医院初步诊断为：1、肺部阴影待查;2、肺结核?3、肿瘤?4、慢性支气管炎;5、慢性阻塞性肺气肿(见北京老年医院病历第一页)。3月30日1点，北京某某医院肿瘤科为患者做了支气管动脉栓塞术，术后4小时，患者因“有尿不能排出，导尿一次”，即已经出现尿潴留现象，患者发现双下肢无力，右下肢麻木;4月2日，患
[供八.七年制.五年制医学专业用] 内科教研室 二00六年三月 前 言 一.诊断学是一门联系医学基础与临床医学的桥梁课,但它的内容以及在整个教学计划中的位置都更偏向为一门临床课.重点内容包括:问诊.物理检查.实验诊断.心电图诊断.超声诊断.其它部分,未列入教学大纲中的内容,供学生自学参考. 二.诊断学总数学时数为216学时,其中物理检查150学时[讲44学时,习106学时],实验诊断36学时,心电图检查18学时,超声波检查12学时.其中全年课堂讲授76学时,实验室操作和临床见习140学时. 三