慎用重伤鉴定标准中的神经系统体征
一、案例：
2010年3月1日，犯罪嫌疑人王某某因自家在复兴场镇建房与复兴镇战斗村一组自己的妻兄邓维川发生纠纷，遂持刀将邓维川的头部和手背砍伤，2010年3月1日川北医学院附属医院出具的诊断证明记载：1、左侧额叶小血肿；2、左侧额部硬脑膜下血肿伴左侧颞部脑内积气；3、左侧颞骨骨折；4、左侧颞部头皮血肿。2010年3月10日XX县公安局刑事科学技术室法医根据《人体重伤鉴定标准》第四十三条初步鉴定邓维川的伤情暂定为重伤。2010年3月13日XX县公安局以X公提捕字[2010]第28号向我院提请批捕犯罪嫌疑人王某某。我院侦查监督科法医审查文证后认为：邓维川的损伤为左侧额叶小血肿、左侧额部硬脑膜下血肿伴左侧颞部脑内积气、左侧颞骨骨折及头皮血肿，且其临床表现不符合神经系统症状和体征，不符合《人体重伤鉴定标准》第四十三条“颅脑损伤，经脑CT扫描显示脑损伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”的规定，不能暂定为重伤。于是我院以证据不足将卷宗材料退回公安局关补充材料。
二、讨论：
1、脑损伤后出现神经系统体征是诊断脑实质损伤的必备条件，《人体重伤鉴定标准》中的常见神经系统体征如下：(1)、局灶体征可有偏瘫、失语、偏身感觉障碍，同向偏盲和局灶性癫痫等；(2)、一侧运动区损伤，则在对侧出现偏瘫和锥体束症；(3)、损伤靠近矢状窦时，出现下肢瘫痪；损伤靠近大脑外侧裂时，则出现中枢性面瘫和上肢瘫；(4)、当优势侧大脑半球的相应功能区受损时，可产生各种类型的失语(但急性期伤者昏迷时，此项体征不易查出)；(5)、在顶叶、颞叶、枕叶损伤累及视皮质或视放射时，可出现同向偏盲或象限盲症状(此项检查在伤者昏迷中不易查出)；(6)、脑外伤癫痫发作：脑外伤所致的癫痫发作
多为运动区的局部受损或血循环障碍所致，此种癫痫的发作与脑挫裂伤的晚发性癫痫有所区别；(7)、脑挫裂伤的临床表现还有脑膜刺激症状和体征：外伤性蛛网膜下腔出血，红细胞破坏后形成胆色质，引起化学性刺激，头痛加重，颈项强直明显，克氏征阳性等，可持续一周左右，以后随着脑脊液内血液的吸收，症状逐渐减轻或消失。对颈项强直伴有体温升高、血象白细胞计数增加显著者，要排除颅内感染。
脑挫裂伤后导致智商下降(即形成边缘智能状态等)，不能作为神经系统体征对待。因为智商下降(边缘智能)仅仅是某一方面的功能受损减弱，而不是完全丧失，不排除以后恢复的可能。同时，我国目前尚无能准确客观地测定伤者智商的技术和设备，目前所采用的智商测定受被测试者和测试者双方的主观因素影响颇大，而且在智商测定的实际工作中，测定的智商往往较被测定者真正智商偏低。XX县公安局刑事科学技术室法医曾根据《人体重伤鉴定标准》第四十三条“颅脑损伤，经脑CT扫描显示脑损伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”将一颅脑损伤后伤者智商降低(边缘智能)的伤情鉴定为重伤，后经南充市公安局物证鉴定所重新鉴定为轻伤。
2、在法医临床检验鉴定中，对于《人体重伤鉴定标准》第四十二条、第四十三条及第四十五条必须把握以下标准：
(1)、对第四十二条“颅脑损伤当时出现昏迷（30分钟以上）和神经系统体征，如单瘫、偏瘫、失语等”的理解前提是必须有颅脑损伤，且同时满足以下两个条件：①损伤当时昏迷(30分钟以上)。本条鉴定标准中的昏迷(30分钟以上)应该和人体轻伤鉴定标准（试行）中的第八条“头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘”中的短暂的意识障碍予以区别。意识障碍是大脑皮层和皮层下网状结构受到抑制的状态。昏迷是最严重的意识障碍，即意识完全丧失。短
暂的意识障碍和昏迷的区别主要表现在一是程度上，前者一般较轻微，对外界轻微的刺激尚能作出一定的反应，后者则是意识的完全丧失；二是状态的持续时间上，前者一般几秒、几十秒，最多不会超过十分钟。而后者则是损伤后的第一个症状，多数是当场昏迷，也有的是当时清醒，而后又进入昏迷状态，持续的时间短者30分钟、数小时或数日，长者可达数周、数月，甚至昏迷数年直至死亡。同时应注意昏迷与头晕、眩晕的区别，因为大多数伤者及其亲属，由于缺乏相应的医学知识和情绪激动，在描述中往往会夸大伤情，因此在法医临床鉴定中，根据本条标准鉴定时必须要有确切的证据证明伤者昏迷且达到30分钟以上；②必须伴有神经系统体征。神经系统体征则应符合以上分析的临床体征。
(2)、对第四十三条“颅脑损伤，经脑CT扫描显示脑损伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”的理解前提是必须有颅脑损伤，且同时满足：①经脑CT扫描显示脑损伤。〃脑挫裂伤的损伤范围一般比较局限，病变大小不等。由于脑水肿，CT上可见边缘模糊不规则的低密度区。这种所见一般位于白质，具有占位性和可塑性。小量出血，可在低密度区内显示点状或片状高密度影。脑挫裂伤的临床症状及CT表现可在2—3周内消失。单纯脑挫裂伤只表现为低密度的脑水肿，边界清楚，于伤后数小时至3天内出现，以12—24小时最为明显。脑挫裂伤严重的，可有坏死、液化和修复性的病理变化，CT上显示为边缘较清楚的片状低密度区；②必须伴有神经系统体征。神经系统体征则应符合以上分析的临床体征。
(3)、对第四十五条“外伤性蛛网膜下腔出血伴有神经系统症状和体征”的理解前提是必须有颅脑损伤，且同时满足：①蛛网膜下腔出血。较重的颅脑损伤几乎无不伴发蛛网膜下腔出血，出血的主要原因是脑挫裂伤。少量的出血可
被分解而吸收，大量的血液易引起脑膜粘连，阻碍脑脊液的吸收和循环，甚至可发展成交通性脑积水。蛛网膜下腔出血多数是由头部钝器暴力造成，软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，一般的是发生在着力点或对冲性损伤的部位，其次是开放性颅脑损伤，脑动脉被穿入的异物、弹片、骨片等刺伤所致。蛛网膜下腔出血的临床症状比较突出明显，除有头部的原发性损伤外，起病急迫、剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍，出现典型的脑膜刺激征。眼底检查发现玻璃体膜下出血或腰穿取得的脑脊液呈均匀血性。在抽取脑脊液时可以发现颅内压力较大，脑脊液检查呈现有大量的红血球。蛛网膜下腔出血有疾病性的，也有自发性的，只有在排除了疾病性和自发性的之后方可诊断为外伤性的。其中自发性的多见于60岁以上的老年人，多有不同程度的脑萎缩，经CT扫描显示硬脑膜外腔隙增大。同时，本条鉴定标准中的出血并没有量的规定，只要有出血就可以，不论出血量的大小；②必须伴有神经系统体征。神经系统体征则应符合以上分析的临床体征。
慎用重伤鉴定标准中的神经系统体征
一、案例：
2010年3月1日，犯罪嫌疑人王某某因自家在复兴场镇建房与复兴镇战斗村一组自己的妻兄邓维川发生纠纷，遂持刀将邓维川的头部和手背砍伤，2010年3月1日川北医学院附属医院出具的诊断证明记载：1、左侧额叶小血肿；2、左侧额部硬脑膜下血肿伴左侧颞部脑内积气；3、左侧颞骨骨折；4、左侧颞部头皮血肿。2010年3月10日XX县公安局刑事科学技术室法医根据《人体重伤鉴定标准》第四十三条初步鉴定邓维川的伤情暂定为重伤。2010年3月13日XX县公安局以X公提捕字[2010]第28号向我院提请批捕犯罪嫌疑人王某某。我院侦查监督科法医审查文证后认为：邓维川的损伤为左侧额叶小血肿、左侧额部硬脑膜下血肿伴左侧颞部脑内积气、左侧颞骨骨折及头皮血肿，且其临床表现不符合神经系统症状和体征，不符合《人体重伤鉴定标准》第四十三条“颅脑损伤，经脑CT扫描显示脑损伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”的规定，不能暂定为重伤。于是我院以证据不足将卷宗材料退回公安局关补充材料。
二、讨论：
1、脑损伤后出现神经系统体征是诊断脑实质损伤的必备条件，《人体重伤鉴定标准》中的常见神经系统体征如下：(1)、局灶体征可有偏瘫、失语、偏身感觉障碍，同向偏盲和局灶性癫痫等；(2)、一侧运动区损伤，则在对侧出现偏瘫和锥体束症；(3)、损伤靠近矢状窦时，出现下肢瘫痪；损伤靠近大脑外侧裂时，则出现中枢性面瘫和上肢瘫；(4)、当优势侧大脑半球的相应功能区受损时，可产生各种类型的失语(但急性期伤者昏迷时，此项体征不易查出)；(5)、在顶叶、颞叶、枕叶损伤累及视皮质或视放射时，可出现同向偏盲或象限盲症状(此项检查在伤者昏迷中不易查出)；(6)、脑外伤癫痫发作：脑外伤所致的癫痫发作
多为运动区的局部受损或血循环障碍所致，此种癫痫的发作与脑挫裂伤的晚发性癫痫有所区别；(7)、脑挫裂伤的临床表现还有脑膜刺激症状和体征：外伤性蛛网膜下腔出血，红细胞破坏后形成胆色质，引起化学性刺激，头痛加重，颈项强直明显，克氏征阳性等，可持续一周左右，以后随着脑脊液内血液的吸收，症状逐渐减轻或消失。对颈项强直伴有体温升高、血象白细胞计数增加显著者，要排除颅内感染。
脑挫裂伤后导致智商下降(即形成边缘智能状态等)，不能作为神经系统体征对待。因为智商下降(边缘智能)仅仅是某一方面的功能受损减弱，而不是完全丧失，不排除以后恢复的可能。同时，我国目前尚无能准确客观地测定伤者智商的技术和设备，目前所采用的智商测定受被测试者和测试者双方的主观因素影响颇大，而且在智商测定的实际工作中，测定的智商往往较被测定者真正智商偏低。XX县公安局刑事科学技术室法医曾根据《人体重伤鉴定标准》第四十三条“颅脑损伤，经脑CT扫描显示脑损伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”将一颅脑损伤后伤者智商降低(边缘智能)的伤情鉴定为重伤，后经南充市公安局物证鉴定所重新鉴定为轻伤。
2、在法医临床检验鉴定中，对于《人体重伤鉴定标准》第四十二条、第四十三条及第四十五条必须把握以下标准：
(1)、对第四十二条“颅脑损伤当时出现昏迷（30分钟以上）和神经系统体征，如单瘫、偏瘫、失语等”的理解前提是必须有颅脑损伤，且同时满足以下两个条件：①损伤当时昏迷(30分钟以上)。本条鉴定标准中的昏迷(30分钟以上)应该和人体轻伤鉴定标准（试行）中的第八条“头部损伤确证出现短暂的意识障碍和近事遗忘”中的短暂的意识障碍予以区别。意识障碍是大脑皮层和皮层下网状结构受到抑制的状态。昏迷是最严重的意识障碍，即意识完全丧失。短
暂的意识障碍和昏迷的区别主要表现在一是程度上，前者一般较轻微，对外界轻微的刺激尚能作出一定的反应，后者则是意识的完全丧失；二是状态的持续时间上，前者一般几秒、几十秒，最多不会超过十分钟。而后者则是损伤后的第一个症状，多数是当场昏迷，也有的是当时清醒，而后又进入昏迷状态，持续的时间短者30分钟、数小时或数日，长者可达数周、数月，甚至昏迷数年直至死亡。同时应注意昏迷与头晕、眩晕的区别，因为大多数伤者及其亲属，由于缺乏相应的医学知识和情绪激动，在描述中往往会夸大伤情，因此在法医临床鉴定中，根据本条标准鉴定时必须要有确切的证据证明伤者昏迷且达到30分钟以上；②必须伴有神经系统体征。神经系统体征则应符合以上分析的临床体征。
(2)、对第四十三条“颅脑损伤，经脑CT扫描显示脑损伤，但是必须伴有神经系统症状和体征”的理解前提是必须有颅脑损伤，且同时满足：①经脑CT扫描显示脑损伤。〃脑挫裂伤的损伤范围一般比较局限，病变大小不等。由于脑水肿，CT上可见边缘模糊不规则的低密度区。这种所见一般位于白质，具有占位性和可塑性。小量出血，可在低密度区内显示点状或片状高密度影。脑挫裂伤的临床症状及CT表现可在2—3周内消失。单纯脑挫裂伤只表现为低密度的脑水肿，边界清楚，于伤后数小时至3天内出现，以12—24小时最为明显。脑挫裂伤严重的，可有坏死、液化和修复性的病理变化，CT上显示为边缘较清楚的片状低密度区；②必须伴有神经系统体征。神经系统体征则应符合以上分析的临床体征。
(3)、对第四十五条“外伤性蛛网膜下腔出血伴有神经系统症状和体征”的理解前提是必须有颅脑损伤，且同时满足：①蛛网膜下腔出血。较重的颅脑损伤几乎无不伴发蛛网膜下腔出血，出血的主要原因是脑挫裂伤。少量的出血可
被分解而吸收，大量的血液易引起脑膜粘连，阻碍脑脊液的吸收和循环，甚至可发展成交通性脑积水。蛛网膜下腔出血多数是由头部钝器暴力造成，软脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，一般的是发生在着力点或对冲性损伤的部位，其次是开放性颅脑损伤，脑动脉被穿入的异物、弹片、骨片等刺伤所致。蛛网膜下腔出血的临床症状比较突出明显，除有头部的原发性损伤外，起病急迫、剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍，出现典型的脑膜刺激征。眼底检查发现玻璃体膜下出血或腰穿取得的脑脊液呈均匀血性。在抽取脑脊液时可以发现颅内压力较大，脑脊液检查呈现有大量的红血球。蛛网膜下腔出血有疾病性的，也有自发性的，只有在排除了疾病性和自发性的之后方可诊断为外伤性的。其中自发性的多见于60岁以上的老年人，多有不同程度的脑萎缩，经CT扫描显示硬脑膜外腔隙增大。同时，本条鉴定标准中的出血并没有量的规定，只要有出血就可以，不论出血量的大小；②必须伴有神经系统体征。神经系统体征则应符合以上分析的临床体征。