山东 医院
超说明书用药知情同意书
临床诊断：
涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）
名称： 规格： 剂型：
名称： 规格： 剂型：
名称： 规格： 剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1. 您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。
2. 超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。根据患者目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。
3. 超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4. 您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5. 您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限名称： 不良反应：
名称： 不良反应：
名称： 不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
医师签名： 签名日期： 年 月 日
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用, 并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 于：
山东 医院
超说明书用药知情同意书
临床诊断：
涉及超说明书使用的药品（以下简称被告知药品）
名称： 规格： 剂型：
名称： 规格： 剂型：
名称： 规格： 剂型：
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议超说明书使用药品。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1. 您的病情，目前临床常规使用药品效果并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者可能获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的使用是您目前的最佳治疗方案。
2. 超说明书使用药品是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利。根据患者目前的情况，我们建议您采取此种治疗方案。
3. 超说明书使用药品不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4. 您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5. 您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限名称： 不良反应：
名称： 不良反应：
名称： 不良反应：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
医师签名： 签名日期： 年 月 日
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书使用, 并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或授权委托人签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 于：