申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位 取证单位
经 办 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或
用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书表格中的申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登
记地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内的内容所有取证单位均需填写，取证单位栏的“名称”，
应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写石油天然气企业、金属非金属矿山企业、地质勘探单位、采掘施工企业或尾矿库。取证单位栏加粗框外的内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写：陆上采油（气）、
海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程、铁矿（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、铁矿（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）地下开采、金属非金属矿产资源地质勘探、金属非金属矿山采掘施工作业、尾矿库运营。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔、签字笔签字。
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
申 请 书
申请单位 取证单位
经 办 人 联系电话 填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或
用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其
余各项由申请单位填写。其中， “经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
三、申请书表格中的申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登
记地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内的内容所有取证单位均需填写，取证单位栏的“名称”，
应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写石油天然气企业、金属非金属矿山企业、地质勘探单位、采掘施工企业或尾矿库。取证单位栏加粗框外的内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写：陆上采油（气）、
海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程、铁矿（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、铁矿（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）地下开采、金属非金属矿产资源地质勘探、金属非金属矿山采掘施工作业、尾矿库运营。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表
人用钢笔、签字笔签字。