超声造影在肾脏疾病中的应用及新进展

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超声造影在肾脏疾病中的应用及新进展

庞瑶，张炽敏（东南大学医学院，江苏南京２１００１８）

【关键词】超声造影；肾脏疾病

目前超声造影在肾脏疾病中的应用已成为新的研究热点。由肾脏的解剖结构和生理基础可见，肾皮质血流灌注十分丰富，约占整个肾血流量的９０％，是肾脏多种功能的组织学基础，其血流灌注的情况直接影响到肾功能…。在正常生理状态下，肾皮质的血流灌注总是保持在相对恒定的范围内。当其发生病变时，无论是弥漫性还足局限性，其整个受损害的肾皮质或局部病灶内的血流灌注都会发生不同程度的异常改变。以往对肾功能及血管的影像学检查主要为费用昂贵且存在不良反应的放射性核素及有创的导管介人造影检查。近年来，彩色多普勒超声仪已常规用于肾动脉的检测，具有元创性，但其可重复性较差，误差较大。超声造影技术白问世以来得到迅速发展，第二代超声造影剂能达到肾实质灌注Ｂ≈】，有利于定量测定肾的血流灌注情况，因而成为众多研究者关注的目标。本文就超声造影在肾脏疾病中的应用机制及其进展做一综述。

１声学造影剂的作用原理及其发展过程

１．１声学造影剂的作用原理：声学造影剂（ｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔｓ）也称为回声增强剂（ｅｃｈｏ—ｅｎｈａｎｃｉｎｇａｇｅｎｔｓ），是由空气或其他气体微泡组成，包裹不同的膜物质作为外壳或吸附于微颗粒物质，此外还含有溶液介质的溶剂，如注射用水、生理盐水、磷酸缓冲液等，以及改进造影剂物理化学性能的增稠剂、稳泡剂、抗氧化剂等辅助成分。其作用原理为：①这些微气泡是超声波的强的散射体，可以使背向散射信号提高３０ｄｂ，提高普通灰阶超声和多普勒超声对富含微气泡组织的探测。②微气泡在声场交变电声压作用下的非线性运动产生谐波信号，以谐波散射同声成像，能提高声束的轴向分辨牢及同声的信躁比，改善图像质量¨。１。

１．２声学造影剂的发展：声学造影剂早在１９６８年开始席用于临床，主要用于心血管造影Ｌ６Ｊ。１９８９年声振人体白蛋白造影剂一Ａｌｂｕｎｅｘ的生产，开创了经末梢静脉注入造影剂到达肝脏的造影新途径ＨＪ，１９９４年首次应用于肝脏临床研究＂】。

声学造影剂按其发展阶段分为两代”ｏｊ：第一代为空气微泡造影剂，主要为自蛋白、多糖等包裹的空气微泡，以Ａｌｂｕｎｅｘ和Ｌｅｖｏｖｉｓｔ（ＳＨＵ５０８Ａ利声显）为代表，直径一般为２～８ｐ，ｍ，可通过肺循环，但在血液中存留时间仍较短。第二代声学造影剂（即新型声学造影剂）为含氟碳气体的微泡造影剂，例如Ｅｃｈｏｇｅｎ、Ｓｏｎｏｖｕｅ、ＡＦ系列、Ｎｃ１００１００等，这些微泡巾因含惰性气体，在血液中溶解度较低，所以存留时间较长，可以产生更稳定而持久的声学效果。

万方数据

２新兴的超声造影显像技术

微气泡声学造影剂具有较强的散射作用，可以增强实质性脏器的灰阶显像和多普勒信号强度。但由于造影剂浓度偏低，在血液中的半衰期短，散射回声强度低等原因，需要采用一些增强造影剂散射回声的技术，目前已有的新技术主要有以下几种归。“。

２．１

二次谐波灰阶成像（ｓｅｃｏｎｄ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｇｒａｙ

ｉｍａｇｉｎｇ，

ＳＨＧＩ）：由于造影剂的非线性运动产生较强的谐波信号，可以敏感地检测微小血管中微气泡的存在，此外还减少了近场伪像及旁瓣伪像。

２．２能量多普勒谐波成像（ｐｏｗｅｒ

ｄｏｐｐｌｅｒｈａｒｍｏｎｉｃｉｍａｇｉｎｇ，

ＰＤＨＩ）：造影剂的应用，使血流信号得到增强，提高能量多普勒显像对微小血管内低速血流的检出能力，但常有伪像及由于血流信号过度增强引起的花怒放伪像（ｂｌｏｏｍｉｎｇ

ａｒｔｉ—

ｆａｃｔ）‘８１。

２．３问歇式谐波成像（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｉｍａｇｉｎｇ，ＩＨＩ）：又

称间隔延迟谐波成像（ｉｎｔｅｒｖａｌ—ｄｅｌａｙ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｉｍａｇｉｎｇ，

ＩＤＨＩ），这一技术将触发显像与谐波显像相结合。基本原理是较高能量（通常以机械指数ＭＩ表示）的超声波呈间歇式发射。此技术可敏感探测到毛细血管内低速血流，反映微循环血流状况，提供了组织血流灌注的重要信息。

２．４

脉冲反向谐波成像（ｐｕｌｓｅ

ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｉｍａｇｉｎｇ，

ＰＩＨＩ）：也称为编码脉冲反向谐波成像（ｃｏｄｅｄｐｕｌｓｅｉｎｖｅｒｓｉｏｎ

ｈａｒｍｏｎｉｃｉｍａｇｉｎｇ），即脉冲反向谐波成像与编码技术一“…，又称为编码谐波血管显像（ｃｏｄｅｄ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ａｎｇｉｏ，ＣＨＡ）¨“。探

头连续发射两组相位相反的声波，返回后，基波由于时相相反而抵消，而非线性部分的谐波则得到加强，从丽更敏感地检测微细血管内的低速血流。

３正常肾脏的超声造影

通过外周静脉注射造影剂可增强肾内微小血管的血流并达到肾脏实质灌注［３】，实现无创性肾脏实质二维显像，同时肾内动脉元交通支，无明确的静脉相，冈此肾脏超声造影的时相划分不能简单参考肝脏的情况，而依照造影剂进入和退出肾皮质区来界定肾脏超声造影的时相，即以肾皮质开始回声增强为“皮质相”，以肾皮质回声减退为“延迟相”，便于观察和记录，是较为合适的选择¨２１。蒋洁等在动物实验的基础上得出了相近的结论，同时发现经外周静脉注射造影剂后，皮质快速增强的顺序依次为肾动脉一皮质一锥体一肾静脉，直至与皮质强度达到一致【ｌ引。这些研究使利用超声造影技术评价肾功能有了一定可能。

・１７０６・

４超声造影在肾脏疾病中的应用

４．１

占位病变（多血流型）：肾脏占位性病变在超声造影的

主要表现为：①肾脏恶性肿瘤多数为皮质期快速充填，显影早于自身肾皮质，造影剂峰值强度高于自身肾皮质；缓慢廓清，晚于自身肾皮质，但强度仍然高于自身肾皮质¨“。同时，显影方式与肿瘤大小密切相关：直径＜１５ｍｍ的恶性肿瘤全部表现为均匀的快速增强；直径＞１５ｍｍ的恶性肿瘤，随着直径的增大，造影剂充填不均匀程度加大，病灶中央造影剂缺损区扩大。另外，肾细胞癌多有假包膜显示，为快进慢出，病理证实为大量的纤维组织和部分肾皮质，这一特征有助于与错构瘤的区别，而超声造影则提高＿ｒ假包膜的显示率¨“。②肾盂癌显影高峰强度可分为高于、等于及低于自身肾实质三种情况；肿物的造影增强方式分为快进慢退、同进慢退和慢进慢退；血流灌注方式可分为一致性增强和向心性增强¨“。至于不同方式所占比例及其原因，则需大样本病例的研究方可得出准确性结论。③肾脏错构瘤是常见的肾脏良性肿瘤，其造影增强方式大致分为“快进慢出”和“慢进慢出”两种；灌注方式也可分为“先周边后中央”和“先中央后周边”两种¨”。之所以存在这些差别，主要与组成肾脏错构瘤的ｊ种成分的不同比例有关。肾脏错构瘤又称。片血管平滑肌脂肪瘤，由血管、脂肪和平滑肌组织交错构成。若瘤体血管成分多，血流速度可能较快，超声造影结果呈～决进慢出”；反之，血管成分少，管壁缺乏弹力层，血流速度可能较慢，呈现“慢进慢出”的表现。其基本规律与肝血管瘤造影结果相似ｍＪ。

４．２

占位病变（少或无血流型）：超声造影相对传统的彩色多普勒超声和能量多普勒对血流信号更为敏感，尤其是对于肾囊肿、肾梗塞、肾挫裂伤等，超卢造影显示各时相始终无增强，能作出较为准确的诊断，这可能与其无血流或很少血流的

肿块无明显增强，而周围的肾实质明显增强形成对比。动物

模型及离体肾试验表明，超声造影相对于传统的彩色多普勒超声和能量多普勒超声，可以更为敏感地反映肾微循环血流灌注的变化。因此，对于肾血流减少性肾疾病的诊断可能通过时间一强度曲线及感兴趣区等方法测定肾微循环血流灌注的改变，进而反映肾功能的变化。

４．３

创伤：肾脏创伤常见于临床，据统计，闭合性肾损伤发生

率约占腹部损伤的１０％ＬｉＳ］，准确判断伤情对于治疗和预后有着重要的意义。超声检查对肾脏包膜下积血敏感性较高，而对轻微的肾损伤和肾血管损伤敏感性较低，难以实时获取血液外渗的动态信息。超声造影检查则可以提高其敏感性，表现为：动脉相肾动脉放射状增强特征在损伤区中断；实质相损伤区较讵常肾实质增强延迟；包膜破裂时动脉相至消退期可见微气泡向肾外呈“喷射状”增强；消退期正常肾组织造影剂回声已明显减弱，损伤区回声仍较强；有血肿形成时，各时相血肿区均无增强效应【ｌ引。

４．４

肾血流减少性疾病：对多种微循环血流灌注减少的疾

病，如肾动脉狭窄、糖尿病肾病、肾功能不全等，肾动脉由于位置较深而且易受到胃肠道气体干扰等因素影响。是超声较难检查的血管。目前围内外文献报道Ⅲ－２２１，彩色多普勒超声对

万方数据

肾动脉狭窄的诊断标准及价值仍存在争议。李超伦㈨等对

超声造影诊断肾动脉狭窄的价值进行了初步研究，认为其敏感性为８３．３％，特异性１００％，准确性８７．５％。与彩色多普勒超声相比，造影可以更准确地显示动脉内膜增厚、斑块形成及其大小和表面溃疡，因而对狭窄程度的判断也更加准确。

５超声造影的局限性

①需经外周静脉注射，与传统超声相比有创伤性；②诊断的准确性和可靠性主要取决于操作者的经验和仪器的性能；③超声造影只能获得相对局部或邻近病灶的时相资料；④有时病变表现特殊多样或位置较深显示困难时常需要多次造

影；⑤造影剂价格昂贵，不利于广泛使用；⑥造影增强效果受

注射剂量和推注时间影响及增强持续时间有限等。另外，肾脏超声造影成像技术的应用才刚刚起步，研究范围有限，病例较少。部分研究结果只是基于动物实验结果，与实际临床应用尚有一定距离。随着临床应用的逐渐增多，计算机软件的不断改进，相信超声造影技术在肾脏中的应用必将更加完善。

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［收稿日期：２００９—０６—０５编校：王丽娜］

缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗失败的机理探讨

李瑞文

（天津市三潭医院内科，天津３００１９３）

【关键词】溶栓治疗；金属蛋白酶；血小板聚集；机理溶栓治疗是口前缺血性脑卒中急性期唯一有效的治疗方参与了血小板的聚集∞１，引起了富含血小板的血栓的形成。法。但足部分患者出现对溶栓治疗的不敏感，血管再通障碍，由此从金属蛋白酶角度探讨缺血性脑卒中急性期患者溶栓治甚至出现出血症状，导致溶栓治疗失败，限制‘ｒ该疗法在临床疗失败，甚至发生出血的机理，对临床上更安全的利用溶栓疗的广泛应用。虽然目前很少有关于溶栓治疗失败机理的报法治疗缺血性脑卒中急性期大有裨益。

道，但足大量的证据表明血小板与溶栓失败血管再通障碍，出血关系密切。金属蛋白酶参与了血小板聚集和动脉粥样硬化２金属蛋白酶在缺血性脑卒中急性期患者血浆中动态表达

斑块破裂的过程，引起丫富含血小板的血栓形成。本文从金金属蛋白酶是具有独特结构的蛋白酶”Ｊ。在正常情况属蛋白酶的角度探讨缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗失败下，金属蛋白酶的表达是被精细调控的¨１。新近的研究表明，血管再通障碍，发生出血的机理，为临床更安全的应用溶栓治在缺血性脑卒中患者血浆中，ＭＭＰｓ的活性异常增高。在动疗方法提供基础理论参考。

物模型中，ＭＭＰ一２、ＭＭＰ一９的表达在缺血早期即异常增高一Ｊ。在鼠局部脑缺血的模型巾，应用ＭＭＰ抑制剂能很明显

１缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗存在的问题

的降低梗死的面积＂１。在发病的４８ｈ内，低水平的ＭＭＰ一９溶栓治疗是目前缺血性脑卒巾急性期唯一有效的治疗方表达和中枢神经系统损伤的恢复密切相关，而在同样时间段，法。溶栓不但可抢救可逆性脑组织（半暗带），而且可将梗死高水平的ＭＭＰ一９的表达则表明中枢神经系统损伤的恶化。范嗣尽量缩小。甚至无梗死区。这就要求尽早溶栓。还要能在除此以外，ＭＭＰ一９的表达与总的梗死面积呈正相关。目前最短的时间内将血栓溶解，使血管复通，尽快恢复脑血流。但研究表明ＭＭＰ一９的表达的峰值在病情发展的２４ｈ。ＭＭＰ一２是相关的临床研究资料表明，部分患者溶栓治疗失败后血管的表达在疾病的后期恢复阶段，也就是新生血管开始形成的再通障碍甚至出现出血症状，从而限制了这种治疗方法在临时候明显增强。此时表达有活性的ＭＭＰ一２与其说与脑水肿床上的广泛应用。同时大量的研究报道，溶栓治疗失败引起关系密切，更确切的说是与缺血性脑卒中后毛细血管重构密血管再通障碍的原因可能足血栓对血栓溶解剂（主要包括尿切相关。研究显示有缺血性脑卒中病史的患者表达的有活性激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）的抵抗造成的。目前ＭＭＰ一２水平更高。脑内注射ＭＭＰ一２导致血脑屏障的开放虽然很少报道溶栓治疗失败的机理，但是有大量的证据表明和出血事件的发生，而同时注射ＴＩＭＰ一２则阻止了上述情况血小板与血栓溶解剂抵抗现象关系密切¨ｏ。ｔＰＡ激活基质金的发生‘引。

属蛋白酶（ＭａｔｒｉｘＭｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅａｓｅ，ＭＭＰ），尤其是ＭＭＰ一９∽１在细胞外基质重塑中具有重要作用。除此以外，金属蛋白酶还

３溶栓治疗失败的机理探讨

万方数据

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超声造影在肾脏疾病中的应用及新进展

庞瑶，张炽敏（东南大学医学院，江苏南京２１００１８）

【关键词】超声造影；肾脏疾病

目前超声造影在肾脏疾病中的应用已成为新的研究热点。由肾脏的解剖结构和生理基础可见，肾皮质血流灌注十分丰富，约占整个肾血流量的９０％，是肾脏多种功能的组织学基础，其血流灌注的情况直接影响到肾功能…。在正常生理状态下，肾皮质的血流灌注总是保持在相对恒定的范围内。当其发生病变时，无论是弥漫性还足局限性，其整个受损害的肾皮质或局部病灶内的血流灌注都会发生不同程度的异常改变。以往对肾功能及血管的影像学检查主要为费用昂贵且存在不良反应的放射性核素及有创的导管介人造影检查。近年来，彩色多普勒超声仪已常规用于肾动脉的检测，具有元创性，但其可重复性较差，误差较大。超声造影技术白问世以来得到迅速发展，第二代超声造影剂能达到肾实质灌注Ｂ≈】，有利于定量测定肾的血流灌注情况，因而成为众多研究者关注的目标。本文就超声造影在肾脏疾病中的应用机制及其进展做一综述。

１声学造影剂的作用原理及其发展过程

１．１声学造影剂的作用原理：声学造影剂（ｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔｓ）也称为回声增强剂（ｅｃｈｏ—ｅｎｈａｎｃｉｎｇａｇｅｎｔｓ），是由空气或其他气体微泡组成，包裹不同的膜物质作为外壳或吸附于微颗粒物质，此外还含有溶液介质的溶剂，如注射用水、生理盐水、磷酸缓冲液等，以及改进造影剂物理化学性能的增稠剂、稳泡剂、抗氧化剂等辅助成分。其作用原理为：①这些微气泡是超声波的强的散射体，可以使背向散射信号提高３０ｄｂ，提高普通灰阶超声和多普勒超声对富含微气泡组织的探测。②微气泡在声场交变电声压作用下的非线性运动产生谐波信号，以谐波散射同声成像，能提高声束的轴向分辨牢及同声的信躁比，改善图像质量¨。１。

１．２声学造影剂的发展：声学造影剂早在１９６８年开始席用于临床，主要用于心血管造影Ｌ６Ｊ。１９８９年声振人体白蛋白造影剂一Ａｌｂｕｎｅｘ的生产，开创了经末梢静脉注入造影剂到达肝脏的造影新途径ＨＪ，１９９４年首次应用于肝脏临床研究＂】。

声学造影剂按其发展阶段分为两代”ｏｊ：第一代为空气微泡造影剂，主要为自蛋白、多糖等包裹的空气微泡，以Ａｌｂｕｎｅｘ和Ｌｅｖｏｖｉｓｔ（ＳＨＵ５０８Ａ利声显）为代表，直径一般为２～８ｐ，ｍ，可通过肺循环，但在血液中存留时间仍较短。第二代声学造影剂（即新型声学造影剂）为含氟碳气体的微泡造影剂，例如Ｅｃｈｏｇｅｎ、Ｓｏｎｏｖｕｅ、ＡＦ系列、Ｎｃ１００１００等，这些微泡巾因含惰性气体，在血液中溶解度较低，所以存留时间较长，可以产生更稳定而持久的声学效果。

万方数据

２新兴的超声造影显像技术

微气泡声学造影剂具有较强的散射作用，可以增强实质性脏器的灰阶显像和多普勒信号强度。但由于造影剂浓度偏低，在血液中的半衰期短，散射回声强度低等原因，需要采用一些增强造影剂散射回声的技术，目前已有的新技术主要有以下几种归。“。

２．１

二次谐波灰阶成像（ｓｅｃｏｎｄ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｇｒａｙ

ｉｍａｇｉｎｇ，

ＳＨＧＩ）：由于造影剂的非线性运动产生较强的谐波信号，可以敏感地检测微小血管中微气泡的存在，此外还减少了近场伪像及旁瓣伪像。

２．２能量多普勒谐波成像（ｐｏｗｅｒ

ｄｏｐｐｌｅｒｈａｒｍｏｎｉｃｉｍａｇｉｎｇ，

ＰＤＨＩ）：造影剂的应用，使血流信号得到增强，提高能量多普勒显像对微小血管内低速血流的检出能力，但常有伪像及由于血流信号过度增强引起的花怒放伪像（ｂｌｏｏｍｉｎｇ

ａｒｔｉ—

ｆａｃｔ）‘８１。

２．３问歇式谐波成像（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｉｍａｇｉｎｇ，ＩＨＩ）：又

称间隔延迟谐波成像（ｉｎｔｅｒｖａｌ—ｄｅｌａｙ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｉｍａｇｉｎｇ，

ＩＤＨＩ），这一技术将触发显像与谐波显像相结合。基本原理是较高能量（通常以机械指数ＭＩ表示）的超声波呈间歇式发射。此技术可敏感探测到毛细血管内低速血流，反映微循环血流状况，提供了组织血流灌注的重要信息。

２．４

脉冲反向谐波成像（ｐｕｌｓｅ

ｉｎｖｅｒｓｉｏｎ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ｉｍａｇｉｎｇ，

ＰＩＨＩ）：也称为编码脉冲反向谐波成像（ｃｏｄｅｄｐｕｌｓｅｉｎｖｅｒｓｉｏｎ

ｈａｒｍｏｎｉｃｉｍａｇｉｎｇ），即脉冲反向谐波成像与编码技术一“…，又称为编码谐波血管显像（ｃｏｄｅｄ

ｈａｒｍｏｎｉｃ

ａｎｇｉｏ，ＣＨＡ）¨“。探

头连续发射两组相位相反的声波，返回后，基波由于时相相反而抵消，而非线性部分的谐波则得到加强，从丽更敏感地检测微细血管内的低速血流。

３正常肾脏的超声造影

通过外周静脉注射造影剂可增强肾内微小血管的血流并达到肾脏实质灌注［３】，实现无创性肾脏实质二维显像，同时肾内动脉元交通支，无明确的静脉相，冈此肾脏超声造影的时相划分不能简单参考肝脏的情况，而依照造影剂进入和退出肾皮质区来界定肾脏超声造影的时相，即以肾皮质开始回声增强为“皮质相”，以肾皮质回声减退为“延迟相”，便于观察和记录，是较为合适的选择¨２１。蒋洁等在动物实验的基础上得出了相近的结论，同时发现经外周静脉注射造影剂后，皮质快速增强的顺序依次为肾动脉一皮质一锥体一肾静脉，直至与皮质强度达到一致【ｌ引。这些研究使利用超声造影技术评价肾功能有了一定可能。

・１７０６・

４超声造影在肾脏疾病中的应用

４．１

占位病变（多血流型）：肾脏占位性病变在超声造影的

主要表现为：①肾脏恶性肿瘤多数为皮质期快速充填，显影早于自身肾皮质，造影剂峰值强度高于自身肾皮质；缓慢廓清，晚于自身肾皮质，但强度仍然高于自身肾皮质¨“。同时，显影方式与肿瘤大小密切相关：直径＜１５ｍｍ的恶性肿瘤全部表现为均匀的快速增强；直径＞１５ｍｍ的恶性肿瘤，随着直径的增大，造影剂充填不均匀程度加大，病灶中央造影剂缺损区扩大。另外，肾细胞癌多有假包膜显示，为快进慢出，病理证实为大量的纤维组织和部分肾皮质，这一特征有助于与错构瘤的区别，而超声造影则提高＿ｒ假包膜的显示率¨“。②肾盂癌显影高峰强度可分为高于、等于及低于自身肾实质三种情况；肿物的造影增强方式分为快进慢退、同进慢退和慢进慢退；血流灌注方式可分为一致性增强和向心性增强¨“。至于不同方式所占比例及其原因，则需大样本病例的研究方可得出准确性结论。③肾脏错构瘤是常见的肾脏良性肿瘤，其造影增强方式大致分为“快进慢出”和“慢进慢出”两种；灌注方式也可分为“先周边后中央”和“先中央后周边”两种¨”。之所以存在这些差别，主要与组成肾脏错构瘤的ｊ种成分的不同比例有关。肾脏错构瘤又称。片血管平滑肌脂肪瘤，由血管、脂肪和平滑肌组织交错构成。若瘤体血管成分多，血流速度可能较快，超声造影结果呈～决进慢出”；反之，血管成分少，管壁缺乏弹力层，血流速度可能较慢，呈现“慢进慢出”的表现。其基本规律与肝血管瘤造影结果相似ｍＪ。

４．２

占位病变（少或无血流型）：超声造影相对传统的彩色多普勒超声和能量多普勒对血流信号更为敏感，尤其是对于肾囊肿、肾梗塞、肾挫裂伤等，超卢造影显示各时相始终无增强，能作出较为准确的诊断，这可能与其无血流或很少血流的

肿块无明显增强，而周围的肾实质明显增强形成对比。动物

模型及离体肾试验表明，超声造影相对于传统的彩色多普勒超声和能量多普勒超声，可以更为敏感地反映肾微循环血流灌注的变化。因此，对于肾血流减少性肾疾病的诊断可能通过时间一强度曲线及感兴趣区等方法测定肾微循环血流灌注的改变，进而反映肾功能的变化。

４．３

创伤：肾脏创伤常见于临床，据统计，闭合性肾损伤发生

率约占腹部损伤的１０％ＬｉＳ］，准确判断伤情对于治疗和预后有着重要的意义。超声检查对肾脏包膜下积血敏感性较高，而对轻微的肾损伤和肾血管损伤敏感性较低，难以实时获取血液外渗的动态信息。超声造影检查则可以提高其敏感性，表现为：动脉相肾动脉放射状增强特征在损伤区中断；实质相损伤区较讵常肾实质增强延迟；包膜破裂时动脉相至消退期可见微气泡向肾外呈“喷射状”增强；消退期正常肾组织造影剂回声已明显减弱，损伤区回声仍较强；有血肿形成时，各时相血肿区均无增强效应【ｌ引。

４．４

肾血流减少性疾病：对多种微循环血流灌注减少的疾

病，如肾动脉狭窄、糖尿病肾病、肾功能不全等，肾动脉由于位置较深而且易受到胃肠道气体干扰等因素影响。是超声较难检查的血管。目前围内外文献报道Ⅲ－２２１，彩色多普勒超声对

万方数据

肾动脉狭窄的诊断标准及价值仍存在争议。李超伦㈨等对

超声造影诊断肾动脉狭窄的价值进行了初步研究，认为其敏感性为８３．３％，特异性１００％，准确性８７．５％。与彩色多普勒超声相比，造影可以更准确地显示动脉内膜增厚、斑块形成及其大小和表面溃疡，因而对狭窄程度的判断也更加准确。

５超声造影的局限性

①需经外周静脉注射，与传统超声相比有创伤性；②诊断的准确性和可靠性主要取决于操作者的经验和仪器的性能；③超声造影只能获得相对局部或邻近病灶的时相资料；④有时病变表现特殊多样或位置较深显示困难时常需要多次造

影；⑤造影剂价格昂贵，不利于广泛使用；⑥造影增强效果受

注射剂量和推注时间影响及增强持续时间有限等。另外，肾脏超声造影成像技术的应用才刚刚起步，研究范围有限，病例较少。部分研究结果只是基于动物实验结果，与实际临床应用尚有一定距离。随着临床应用的逐渐增多，计算机软件的不断改进，相信超声造影技术在肾脏中的应用必将更加完善。

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［收稿日期：２００９—０６—０５编校：王丽娜］

缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗失败的机理探讨

李瑞文

（天津市三潭医院内科，天津３００１９３）

【关键词】溶栓治疗；金属蛋白酶；血小板聚集；机理溶栓治疗是口前缺血性脑卒中急性期唯一有效的治疗方参与了血小板的聚集∞１，引起了富含血小板的血栓的形成。法。但足部分患者出现对溶栓治疗的不敏感，血管再通障碍，由此从金属蛋白酶角度探讨缺血性脑卒中急性期患者溶栓治甚至出现出血症状，导致溶栓治疗失败，限制‘ｒ该疗法在临床疗失败，甚至发生出血的机理，对临床上更安全的利用溶栓疗的广泛应用。虽然目前很少有关于溶栓治疗失败机理的报法治疗缺血性脑卒中急性期大有裨益。

道，但足大量的证据表明血小板与溶栓失败血管再通障碍，出血关系密切。金属蛋白酶参与了血小板聚集和动脉粥样硬化２金属蛋白酶在缺血性脑卒中急性期患者血浆中动态表达

斑块破裂的过程，引起丫富含血小板的血栓形成。本文从金金属蛋白酶是具有独特结构的蛋白酶”Ｊ。在正常情况属蛋白酶的角度探讨缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗失败下，金属蛋白酶的表达是被精细调控的¨１。新近的研究表明，血管再通障碍，发生出血的机理，为临床更安全的应用溶栓治在缺血性脑卒中患者血浆中，ＭＭＰｓ的活性异常增高。在动疗方法提供基础理论参考。

物模型中，ＭＭＰ一２、ＭＭＰ一９的表达在缺血早期即异常增高一Ｊ。在鼠局部脑缺血的模型巾，应用ＭＭＰ抑制剂能很明显

１缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗存在的问题

的降低梗死的面积＂１。在发病的４８ｈ内，低水平的ＭＭＰ一９溶栓治疗是目前缺血性脑卒巾急性期唯一有效的治疗方表达和中枢神经系统损伤的恢复密切相关，而在同样时间段，法。溶栓不但可抢救可逆性脑组织（半暗带），而且可将梗死高水平的ＭＭＰ一９的表达则表明中枢神经系统损伤的恶化。范嗣尽量缩小。甚至无梗死区。这就要求尽早溶栓。还要能在除此以外，ＭＭＰ一９的表达与总的梗死面积呈正相关。目前最短的时间内将血栓溶解，使血管复通，尽快恢复脑血流。但研究表明ＭＭＰ一９的表达的峰值在病情发展的２４ｈ。ＭＭＰ一２是相关的临床研究资料表明，部分患者溶栓治疗失败后血管的表达在疾病的后期恢复阶段，也就是新生血管开始形成的再通障碍甚至出现出血症状，从而限制了这种治疗方法在临时候明显增强。此时表达有活性的ＭＭＰ一２与其说与脑水肿床上的广泛应用。同时大量的研究报道，溶栓治疗失败引起关系密切，更确切的说是与缺血性脑卒中后毛细血管重构密血管再通障碍的原因可能足血栓对血栓溶解剂（主要包括尿切相关。研究显示有缺血性脑卒中病史的患者表达的有活性激酶和组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）的抵抗造成的。目前ＭＭＰ一２水平更高。脑内注射ＭＭＰ一２导致血脑屏障的开放虽然很少报道溶栓治疗失败的机理，但是有大量的证据表明和出血事件的发生，而同时注射ＴＩＭＰ一２则阻止了上述情况血小板与血栓溶解剂抵抗现象关系密切¨ｏ。ｔＰＡ激活基质金的发生‘引。

属蛋白酶（ＭａｔｒｉｘＭｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅａｓｅ，ＭＭＰ），尤其是ＭＭＰ一９∽１在细胞外基质重塑中具有重要作用。除此以外，金属蛋白酶还

３溶栓治疗失败的机理探讨

万方数据